domingo, 15 de enero de 2017

Efectividad de la vacuna antigripal en la prevención de ingresos por eventos cardiovasculares en pacientes con diabetes tipo 2

Efectividad de la vacuna antigripal en la prevención de ingresos por eventos cardiovasculares en pacientes con diabetes tipo 2

En esta época de gripe no está de más acordarnos de que la vacuna antigripal está recomendada en las personas mayores y sobre todo en los pacientes con diabetes tipo 2 (DM2). La gripe podría explicar el aumento de la mortalidad en esta época y sobre todo en pacientes con comorbilidad y en nuestro caso en los que tienen DM2. También la gripe puede acelerar los eventos trombóticos, sean coronarios o cerebrovasculares.
Los estudios sobre la eficacia de la vacunación antigripal en pacientes sanos realizados en los años 60 muestran eficacias entre el 70-90%.
En EEUU la vacunación antigripal en la actualidad es universal a partir de los 6 meses de edad, en Europa, en cambio solo en determinados colectivos, pacientes ancianos, o con enfermedades crónicas y sus contactos.
Con todo, faltan datos sobre la protección de la vacuna antigripal en dichos grupos de riesgo. Los estudios observacionales anteriores han mostrado peores resultados en las personas sanas que los más antiguos, al mismo tiempo que los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) frente a placebo en  jóvenes sanos o ancianos han mostrado su efectividad, pero no existen tantas evidencias en ancianos con enfermedades crónicas.
En cuanto a la DM2 los estudios en este tema son pocos y con resultados no concluyentes, muchos de ellos no están ajustados por factores confusores, y otros se basan en objetivos compuestos como ingresos en el hospital por cualquier causa.
Por eso hemos creído conveniente traer aquí este estudio en el que evalúa la efectividad de la vacuna contra la gripe frente a la posibilidad de ingreso hospitalario por infarto agudo de miocardio (IAM), accidente vásculocerebral (AVC) e insuficiencia cardíaca (IC) en pacientes con DM2, ajustado por factores confusores residuales estimados a partir de la estación de verano cuando la actividad del virus de la gripe es mínima.  También se evaluó la asociación entre la vacuna de la gripe y el ingreso por neumonía, gripe y muerte por cualquier causa (MCC).
Para ello se utilizó la base de datos informatizada poblacional inglesa  “Clinical Practice Research Datalink in England”, la principal base de datos provenientes de la Atención Primaria (AP) de dicho país y una de las mayores del mundo. Dichos datos se cruzaron con bases de datos de fuera de la AP incluidos la hospitalaria “Hospital Episode Statistics” y de mortalidad, “Office for National Statistics” durante los 7 años que duró el estudio. El número de consultas médicas (practices) introducidas fueron 300 que representaron al 65% de las consultas de AP y un 5% de la población de Inglaterra. Se extrajeron los datos de los pacientes con DM2 registrados en éstas entre abril del 2003 y octubre del 2009.
Se introdujeron a 124.503 adultos con DM2 y se determinaron los ingresos hospitalarios por IAM, AVC, IC, y neumonía, gripe y MCC.
Se utilizó un modelo de regresión múltiple de Poisson para los períodos de tiempo fuera del riesgo de gripe con los que estimar las tasas de incidencia (IRR) de las cohortes que recibieron o no recibieron la vacuna ajustados por factores confusores residuales.
En el periodo estudiado se analizaron 623.591 individuos por año de observación durante los 7 años que duró el estudio.
Los pacientes vacunados eran más viejos y con más comorbilidad en comparación con los no vacunados.
Tras ajustar por las covariantes y factores confusores residuales la vacunación antigripal se asoció con unas tasas menores de ingreso por AVC, IRR 0,70 (IC 95% 0,53–0,91), de IC, IRR 0,78 (IC 95% 0,65–0,92) de neumonía o gripe, IRR 0,85 (IC 95% 0,74–0,99) así como de MCC, IRR 0,76 (IC 95% 0,65–0,83), pero aunque las tasas fueron menores no fueron significativas en el IAM, IRR 0.81 (IC 95% 0,62–1,04) durante la estación de la gripe. 
Concluyen que en esta cohorte los pacientes con DM2 que fueron vacunados contra la gripe se asociaron con menores tasas de ingresos por eventos cardiovasculares. Todo ello no haría más que reforzar la recomendación de vacunar a todos nuestros pacientes con DM2.

Vamos EP, Pape UJ, Curcin V, Harris MJ, Valabhji J, Majeed A, Millett C. Effectiveness of the influenza vaccine in preventing admission to hospital and death in people with type 2 diabetes. CMAJ. 2016 Oct 4;188(14):E342-E351. Epub 2016 Jul 25.


jueves, 12 de enero de 2017

Guía de Práctica Clínica del American College of Physicians sobre el tratamiento antidiabético oral de la diabetes tipo 2.

Guía de Práctica Clínica del American College of Physicians sobre el tratamiento antidiabético oral de la diabetes tipo 2.

La diabetes tipo 2 (DM2) es un problema creciente y más en los estratos más envejecidos de la sociedad occidental en los que llega a una prevalencia del 26% por encima de los 65 años de edad en los Estados Unidos (EEUU). Estratos de edad en los que al margen de esta patología existe otras concomitantes (comorbilidad) y una esperanza de vida más o menos reducida que obliga a individualizar el tratamiento. Para esto son varias las familias de antidiabéticos comercializados con indicaciones distintas según de las características del los pacientes con DM2.
Desde la aparición de la Guía de Práctica Clínica del la American College of Physicians (ACP) en el 2012 son varios los cambios que se han producido en cuanto a la efectividad y seguridad de las distintas moléculas, lo que ha instado a actualizar las recomendaciones de dicho organismo. En ésta se incluye las evidencias presentadas a la Food and Drug Administration (FDA) sobre los inhibidores de los cotrasportadores2 de la bomba de sodio-glucosa (inh SGLT2) y de los inhibidores de la dipeptidil peptidasa -4 (inh DPP-4) y de otros fármacos no incluidos en la revisión del 2012.
Las recomendaciones se basan en la revisión sistemática auspiciada por la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) y avalada por la American Academy of Family Physicians.
La evidencia se buscó en ensayos clínicos aleatorizados (ECA) o estudios observacionales publicados desde abril del 2009 a marzo del 2015, con actualizaciones hasta diciembre del 2015. 
Todos ellos sobre pacientes con DM2 mayores de 18 años en los que se comparaban directamente “ head-to-head”  con la monoterapia oral con metformina (MET), las glitazonas, las sulfonilureas (SU), los inh DPP-4, y los inh SGLT-2; además la MET en monoterapia con combinaciones de MET y otros antidiabéticos no insulínicos (ADNI),... No se entró a valorar la medicación inyectable tipo agonistas de los Glucagon-like peptido 1 (GLT-1) o a la insulina.
Los objetivos intermedios valorados fueron la HbA1c, el peso, la presión arterial sistólica (PAS) (solo en los inh SGLT2), la frecuencia cardíaca (solo en los inh SGLT2), la mortalidad por cualquier causa (MCC), morbilidad y la mortalidad cardio y cerebrovascular, la retinopatía, la nefropatía y la neuropatía....La evidencia y la fuerza de las recomendaciones se realizaron mediante  el sistema de la  ACP y GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation).
Como primera recomendación, señalan prescribir MET cuando se necesite medicación hipoglucemiante para controlar la glucemia (evidencias de moderada y alta calidad). 
La MET es efectiva para reducir los niveles glucémicos asociándose apérdida de peso y pocos episodios hipoglucémicos, siendo el ADNI más barato. Tiene evidencias de ser superior a las SU en monoterapia en términos de MCV. Últimamente la FDA, como adelantamos, ha concluido que la MET es segura en pacientes con insuficiencia renal moderada, sin embargo está contraindicada en Filtrado Glomerular Estimado (FGe) inferiores a 30 mL/min/1,73 m2. 
Como segunda recomendación, se señala añadir una SU, una glitazona, un inh SGLT-2 o un inh DPP-4  a la MET cuando se necesite mejorar el control glucémico (evidencias de moderada calidad). Se recomienda seleccionar la medicación tras haber discutido los beneficios, efectos adversos y coste con el paciente. Las combinaciones son más efectivas que la MET sola pero aumentan el riesgo de efectos adversos.
Las SU añadidas a la MET son los ADNI más baratos pero solos o asociados a otros ADNI incrementan el riesgo de hipoglucemias, sean moderada o graves, al tiempo que incrementan el peso corporal.  Con todo, no se recomienda cambiar las SU si el control glucémico es el adecuado y no se documentan efectos adversos.
Los inh SGLT2 tienen la ventaja con respecto a las SU, cuando se añaden a la MET, sobre la MCV, la HbA1c, el peso, la PAS, y la frecuencia cardíaca.  Y sobre los inh DPP-4, sobre el peso y la PAS.
Los inh DPP-4 añadidos a la MET frente a las SU, en la MCC y la MCV. Y sobre la pioglitazona a corto plazo sobre la morbilidad cardiovascular y el peso. En este aspecto, la FDA advirtió sobre la posibilidad de aumentar el riesgo de insuficiencia cardíaca de la saxagliptina y la alogliptina especialmente en pacientes con enfermedad cardíaca o renal.
Nada nuevo, para un documento claro y conciso que recoge las evidencias publicadas hasta el momento.

Qaseem A, Barry MJ, Humphrey LL, Forciea MA; Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians.  Oral Pharmacologic Treatment of Type 2 Diabetes Mellitus: A Clinical Practice Guideline Update From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2017 Jan 3. doi: 10.7326/M16-1860. [Epub ahead of print]


domingo, 8 de enero de 2017

Las sulfonilureas, las glitazonas y las insulinas aumentan el riesgo de fractura de cadera en personas mayores

Las sulfonilureas, las glitazonas y las insulinas aumentan el riesgo de fractura de cadera en personas mayores

Un efecto secundario colateral de ciertos antidiabéticos no insulínicos (ADNI) es la posibilidad de aumentar el riesgo de fracturas, fracturas osteoporóticas o fracturas patológicas en lugares no habituales de la enfermedad osteoporótica. La diabetes tipo 2 (DM2), por este motivo, aumenta el riesgo de osteoporosis y de fractura de cadera hasta en 1,4 veces más que las personas sin DM2, según algún estudio (no es unánime). Con todo, aun no siendo esta patología un factor de riesgo de osteoporosis per se, pues la densidad mineral ósea (DMO) en comparación con pacientes no DM2 está normal e incluso aumentada, el tipo de medicación y la edad de presentación de esta patología serían dos hechos diferenciales que aumentarían el riesgo de padecer una fractura de cadera.
Uno de los estudios que comentamos, es un análisis de una cohorte prospectiva que intenta investigar si los ADNI tienen alguna influencia en el riesgo de fractura de cadera en pacientes con DM2.
Los pacientes fueron captados de un registro de pacientes de Dinamarca the Danish National Patient Registry (180.000 pacientes con DM2), por un lado, y se cruzaron datos con la información proveniente de la dispensación farmacéutica proveniente del Register of Medicinal Product Statistics, durante el período de tiempo entre enero del 1996 y diciembre del 2011. El objetivo primario fue la exposición a ADNI y la fractura de cadera. Para ello se utilizó un método estadístico de regresión múltiple tipo Cox.
Tras 5,5 años de seguimiento tras el diagnóstico se produjeron 5.244 fracturas de cadera, 10.905 fracturas osteoporóticas mayores y 20.557 otro tipo de fracturas.
La utilización de insulina, metformina, inhibidores de los dipeptidil peptidasa-4 y análogos agonistas de los glucagon-péptido-1 se asociaron con menor riesgo de fractura de cadera.
La utilización de sulfonilureas (SU) durante 90 días se asoció con un aumento del riesgo de fractura de cadera, hazard ratio (HR) 1,64 (IC 95% 1,54-1,75) tanto en hombres como en mujeres, al tiempo que el no haber utilizado estos ADNI no se asociaba con aumento del riesgo de fractura. Más allá de los 90 días el riesgo de fractura se hacía extensivo a otros lugares del cuerpo.
La utilización de glitazonas durante 90 días se asociaba con un incremento en el riesgo de fractura de cadera, HR 2,07 (IC 95%  1,39-3,07), al tiempo que su no utilización no aumentaba el riesgo. En éstas el riesgo estuvo aumentado en las mujeres pero no en los hombres.
Análisis secundarios mostraron un incremento en el riesgo de algún tipo de fractura, fuera fractura osteoporótica mayor, vertebral o en antebrazo en utilizadores recientes de SU y de glitazonas, mientras se reducía con otras medicaciones.
Concluyen que las SU y las glitazonas aumentan el riesgo de fractura de cadera. Las hipoglucemias de las SU podrían ser el mecanismo por el que se produjeran caídas y con ello fracturas, aunque no casa con los datos de las insulinas, que por el contrario no aumentaron el riesgo.  Con todo, el antecedente de fracturas previas, la avanzada edad y las caídas fueron factores comunes a este tipo de pacientes. Por ello, tal vez evitar las SU en personas mayores o con riesgos de caídas.
En este sentido, otro estudio reciente en personas mayores valoró estos aspectos, el riesgo de fractura de cadera y de lesiones no esqueléticas debidos a caídas en una cohorte importante de personas ancianas, según su comorbilidad, medicación antidiabética y evaluación del riesgo de caída. Estudiaron si el riesgo de fracturas en pacientes con o sin DM2 se relaciona con el riesgo de caída o por otras características óseas específicas.
Para ello se incluyeron a 429.313 ancianos (80,8± 8,2 años, 58% mujeres) provenientes del registro sueco “Senior Alert” cuyos datos se relacionaron con otros registros sanitarios del país. Se identificaron a 79.159 individuos con DM2 (45% con tratamiento insulínico, un 41% con ADNI y un 14% sin tratamiento farmacológico) y 343.603 sin DM2. Durante un seguimiento aproximado de 670.000 personas/año, se identificaron 36.132 fracturas (15.572 de cadera) y 20.019 lesiones no esqueléticas debidas a caídas.
En el modelo de regresión multivariante Cox, donde el grupo de referencia era los pacientes sin DM2 y el objetivo era la fractura de cadera, el grupo de tratamiento insulínico se asoció con un incremento del riesgo de fractura, HR ajustado 1,24 (IC 95% 1,16–1,32), en cambio no hubo riesgo con los ADNI, HR 1,03 (IC 95% 0,97–1,11), así como en el grupo sin tratamiento se redujo el riesgo HR 0,88 (IC 95% 0,79–0,98). 
Tanto el grupo con tratamiento insulínico (HR 1,12) como el de ADNI (HR 1,12), pero no el grupo sin tratamiento, fueron predictores de daños no esqueléticos debidos a caídas, así como otro tipo de fracturas, sean de extremidades superiores, tobillo, fracturas osteoporóticas pero no de muñeca.
Un análisis diferenciado mostró que en los varones el riesgo de fractura de cadera solo se incrementa en los tratados con insulina, pero en las mujeres este diagnóstico estaba relacionado tanto con el tratamiento insulínico como con los ANDI.
Este estudio afirma, al contrario del anterior, que el riesgo de fractura de cadera en ancianos se incrementa tanto en varones o mujeres con DM2 si utilizan insulina, pero otro tipo de lesiones relacionadas con las caídas no diferencian el tipo de tratamiento médico.

Starup-Linde J, Gregersen S, Frost M, Vestergaard P. Use of glucose-lowering drugs and risk of fracture in patients with type 2 diabetes. Bone. 2016 Nov 23;95:136-142. doi: 10.1016/j.bone.2016.11.026. [Epub ahead of print]

Wallander M, Axelsson KF, Nilsson AG, Lundh D, Lorentzon M. Type 2 Diabetes and Risk of Hip Fractures and Non-Skeletal Fall Injuries in the Elderly: A Study From the Fractures and Fall Injuries in the Elderly Cohort (FRAILCO). J Bone Miner Res. 2016 Sep 24. doi: 10.1002/jbmr.3002. [Epub ahead of print]

 Chandran M.Diabetes Drug Effects on the Skeleton. Calcif Tissue Int. 2016 Nov 4. [Epub ahead of print].

jueves, 5 de enero de 2017

Es útil el magnesio para prevenir los eventos cardiovasculares y la diabetes tipo 2

Es útil el magnesio para prevenir los eventos cardiovasculares y la diabetes tipo 2

El magnesio es un elemento del cuerpo humano del que se habla mucho a nivel de medicina alternativa y poco a nivel médico, pues es extremadamente raro encontrar algún paciente que tenga este valor bajo en la analítica. Con todo, el magnesio  es un elemento mineral intracelular necesario para la vida que actúa en diversas reacciones metabólicas del ser humano. Todas las células precisan del magnesio, pues es un cofactor de múltiples reacciones enzimáticas relacionadas con el metabolismo glucídico, proteico y de la síntesis de ácidos nucleicos.
Sabemos que actúa sobre la excitabilidad de los nervios y sobre la trasmisión eléctrica a nivel neuro-muscular. Se le utiliza a nivel médico como anticonvulsivantes (disminuye la liberación de acetilcolina) de la unión mioneural, como antiarrítmico disminuyendo la excitabilidad de la célula miocárdica y en obstetricia para disminuir la contractibilidad miometrial.
Más de la mitad del magnesio del cuerpo humano (alrededor de 25 gr) se encuentra en los huesos combinado con el calcio y fosforo. También lo encontramos en los dientes y cartílagos.
Debido a la pérdida diaria de magnesio por las heces y el sudor necesitamos una ingesta regular de este elemento por la comida. Así los alimentos ricos en magnesio son los frutos secos (almendras, cacahuetes, pipas de calabaza, avellanas, nueces del Brasil…), los alimentos integrales, sean el arroz y pan integral o el salvado, y las legumbres (alubias, judías…),…
La deficiencia de magnesio se la ha relacionado con un amplio abanico de enfermedades que van desde la diabetes tipo 2 (DM2), a enfermedades cardiovasculares (ECV), pulmonares (enfermedad pulmonar obstructiva crónico) y la enfermedad de Alhzeimer. 
Existen estudios y metaanálisis que sugieren que el consumo de magnesio podría reducir la incidencia de DM2 y de ECV. Un reciente metaanálisis que comentamos, realizado sobre estudios de cohortes prospectivas intenta cuantificar la dosis de ingesta de magnesio y el riesgo de ECV, DM2 y muerte por cualquier causa (MCC). Los estudios analizados fueron identificados a partir de las grandes bases de datos médica (PubMed, EMBASE, y Web of Science ) con respecto a estudios sobre el particular publicados antes de  mayo del 2016.
Los resultados fueron analizados utilizando un método estadístico de efectos aleatorios.
Se analizaron 40 estudios prospectivos de cohorte que incluyeron a más de un millón de personas. Durante el seguimiento (entre 4 y 30 años) se produjeron 7.678 casos de ECV, 6845 casos de enfermedad coronaria, 701 casos de insuficiencia cardíaca (IC), 14.755 casos de accidente vásculo cerebral (AVC), 26.299 casos de DM2 y 10.983 defunciones por cualquier causa.
En este análisis no se observó asociación entre la ingesta dietética de magnesio (más de 100 mg de incremento diario) y el riesgo de presentar ECV, riesgo relativo (RR) 0,99 (IC 95% 0,88–1,10) o enfermedad coronaria, RR 0,92 (IC 95% 0,85–1,01). 
En sentido inverso, sí que se encontró una asociación pues el mismo incremento en la ingesta de magnesio se asoció con una reducción de un 22%  del riesgo de IC RR 0,78 (IC 95% 0,69–0,89) y un 7% en la reducción del riesgo de AVC,  RR 0,93 (IC 95% 0,89–0,97).
En cuanto al riesgo de DM2 la ingesta de más allá de 100 mg/día de magnesio supuso un RR de 0,81 (IC 95% 0,77–0,86),  y un RR  0,90 (IC 95% 0,81–0,99)en MCC.
Concluyen que el incremento de más de 100 mg de magnesio diario se asociaría con una reducción del riesgo de desarrollar DM2, de padecer IC o AVC, así como con menor riesgo de fallecimiento por cualquier causa. 
Estas conclusiones apoya la idea de ingerir mediante dieta o suplementos de magnesio pues tendría efectos beneficiosos a nivel general.

Fang X, Wang K, Han D, He X, Wei J, Zhao L, Imam MU, Ping Z, Li Y, Xu Y, Min J, Wang F. Dietary magnesium intake and the risk of cardiovascular disease, type 2 diabetes, and all-cause mortality: a dose-response meta-analysis of prospective cohort studies. BMC Med. 2016 Dec 8;14(1):210.


viernes, 30 de diciembre de 2016

¿Pueden las aplicaciones del móvil mejorar el control del HbA1c?

¿Pueden las aplicaciones del  móvil mejorar el control del HbA1c?

Por Belén Benito. @MBelenBenito

En un mundo globalizado, con problemas como la diabetes mellitus (DM) que afecta a 382 millones de personas en el mundo entre 40 y 59 años y que viven en países desarrollados o en  desarrollo, con una situación económica media o baja y que, según la International Diabetes Federation (IDF), en el año 2035 podría llegar a unos  600 millones, debemos aprovechar todas las estrategias para prevenir y controlar esta enfermedad.

Las personas de hoy, futuros pacientes con DM del mañana, han nacido ya con las nuevas tecnologías, y se manejan de forma casi “innata” con tablets, móviles, ordenadores ya que forman parte de su vida cotidiana.
El término «mHealth» es una abreviatura de mobile health o salud en el móvil. Se utiliza para definir la práctica de la medicina con el apoyo de los dispositivos móviles: teléfonos móviles y tablets.
Es muy importante implicar a las personas en su autocuidado y autogestión pero igualmente es crucial que los profesionales sanitarios nos animemos a conocer y  prescribir aplicaciones móviles (APPs) o webs desde la consulta.

¿Cuál es el problema o cuál es el reto que se nos presenta? La seguridad. Saber si estas aplicaciones sean realmente útiles y eficaces y sirven para lo que están diseñadas, y así puedan influir en el control metabólico.
En este metaanálisis de Diabetes Care se evalúan los estudios más relevantes publicados entre enero de 1996 y junio de 2015, de 5 bases de datos Medline, CINAHL, Cochrane Library, Web of Science y Embase.
Se trata de un metaanálisis y GRADE, donde se analiza la calidad de 14 estudios (n = 1.360) y que incluye la reducción de la HbA1c con el uso de aplicaciones móviles. Aunque puede haber habido diversidad clínica, todos los estudios de diabetes tipo 2 (DM2) informan de una bajada en la HbA1c.  Se obtuvo una reducción media en los participantes que usaron una APPs en comparación con el control de un 0,49% (95% IC 0,30, 0,68; I2 = 10%), con un grado de evidencia moderado. Los análisis de subgrupos indicaron que los pacientes más jóvenes tenían más probabilidades de beneficiarse del uso de aplicaciones para el control de la  DM. La magnitud del  efecto  mejoró si se usaba feedback o retroalimentación con el profesional de la salud. No hay  suficientes datos para describir la efectividad de las aplicaciones para la diabetes tipo 1 (DM1).
Se utilizaron nueve aplicaciones para los participantes con DM2, las cuales fueron diseñadas para mejorar la autogestión de los pacientes proporcionando información personalizada sobre control glucémico, la ingesta de alimentos y la actividad física. En ocho de las aplicaciones, la glucemia, el peso y el podómetro se transfirieron automáticamente y se introdujeron manualmente otros datos, como la presión arterial. En siete aplicaciones con retroalimentación con los profesionales sanitarios, se transfería información en caso de datos anómalos, por ejemplo. La frecuencia de los comentarios varió de una vez por semana a una vez cada 3 meses. 

Concluyen  que las aplicaciones pueden ser eficaces para ayudar a controlar la HbA1c y podrían considerarse como una intervención adyuvante para el autocontrol estándar de los pacientes con DM2. Dado el efecto clínico, el acceso y el coste de esta tecnología, es probable que sea efectivo a nivel poblacional. La funcionalidad y el uso de esta tecnología deben ser estandarizados, con una buena autogestión de la DM.

En comparación con otras intervenciones de telemedicina, las aplicaciones para la diabetes son ventajosas porque son globales, más baratas, más cómodas y más interactivas.

Recomiendan que la retroinformación con los profesionales sanitarios sea central en futuros diseños de aplicaciones y complementada con retroalimentación dinámica automatizada, y en una tecnología futura adaptada a las  necesidades de los pacientes mayores.

Comentario:
Si el uso de las aplicaciones móviles puede cambiar el control metabólico de los pacientes con DM, tanto como la terapia farmacológica, con posible repercusión positiva en su salud, creo que los profesionales sanitarios debemos conocer más intensamente el uso y la aplicabilidad de las mismas si no queremos ser “analfabetos tecnológicos” en un mundo médico 2.0, 3.0...
Existen plataformas que evalúan webs, APPs y blogs sobre DM ,valoradas  por profesionales sanitarios y de tecnología médica, que pueden servir de guía para prescribir y seleccionar las más adecuadas y fiables. (ver el post sobre diabeweb de 18 de marzo de 2016)

Belén Benito

Hou C, Carter B, Hewitt J, Francisa T, Mayor S. Do Mobile Phone Applications Improve Glycemic Control (HbA1c) in the Self-management of Diabetes? A Systematic Review, Meta-analysis, and GRADE of 14 Randomized Trials. Diabetes Care. 2016 Nov;39(11):2089-2095.


jueves, 22 de diciembre de 2016

Los Standards of Medical Care in Diabetes—2017. Por el equipo de la redGPDS *

Los Standards of Medical Care in Diabetes—2017. Por el equipo de la redGPDS *


Por segundo año consecutivo y en un tiempo record el equipo de la redGDPS ha traducido y condensado los Standards of Medical Care (SMC) de la American Diabetes Association (ADA) para con ello llegar al máximo número de médicos que atienden a los pacientes con diabetes (DM). Es una constante que los SMC se difundan los últimos días del año que acaba, pero de un tiempo a esta parte se ha acortado este tiempo llegando a nuestras manos este año el día 15 de diciembre.
Los SMC de la ADA hacen una actualización de las evidencias que se van produciendo cada año con las que aportar unas  recomendaciones en la DM. Por ello  la estructura anual del documento es parecida y los cambios normalmente son mínimos, salvo cuando existe algún estudio o consenso que rompe con lo anteriormente publicado, haciendo variar los niveles de evidencia. En estos casos los cambios suelen estar en algún capítulo pero no afectan al conjunto de las recomendaciones.
Los SMC tienen las ventajas de una Guía de Práctica Clínica (GPC) de estar basada en la evidencia científica. Por ello, clasifica la fuerza de sus recomendaciones según el nivel de las evidencias científicas, estableciendo cuatro grados de mayor a menor fuerza: A, B, C y E; siendo el A,  basado en ensayos clínicos, y el E,  basado en consenso de expertos, y todo ello anualmente.
La estructura del documento es según capítulos en el documento extenso (15 en el 2017).  Existe también un documento breve con los cambios producidos desde el anterior publicado ( SMC in Diabetes 2017: Summary of Revisions, s4-s5). La bibliografía ha ido variando según las versiones, desde estar toda al final de la obra a encontrarse al final de cada sección, mucho más manejable.
Como el año pasado la redGDPS ha mantenido esta iniciativa con la que hacer más útil, asequible y rápida la consulta de este documento en lengua española. Para ello los mismos cinco integrantes de la red del año pasado se han propuesto en un tiempo récord (6 días) traducir, resumir y plasmar en un pequeño documento que se publica los principales cambios producidos en el mismo (básicamente niveles de evidencia)  y dirigido (en muestro caso) al manejo del paciente con diabetes tipo 2 (DM2) Este documento se publica en el blog (por su inmediatez) y en la revista Diabetes Práctica (formato papel) más tarde,
Hay que decir que el equipo traductor y redactor de este documento se ha basado en el escrito aportado el año anterior (como es una constante en los SMC) haciendo los cambios precisos incluidos en el documento original. Se ha añadido una sección previa referida a la “Promoción de la salud, reducción de las disparidades en las poblaciones”  (Sección 1, s6 ) dirigida a mejorar los resultados según la disparidad poblacional en personas con DM  atendiendo  a los recursos comunitarios y al autocontrol.
Destacan que este año han actualizado los temas referidos a los problemas psicosociales, incluyendo el autocontrol, la salud mental, la comunicación, complicaciones, comorbilidades, y consideraciones referidas a aspecto vitales.

Del documento aportado este año, destacamos por secciones lo siguiente:

1.- Clasificación (sección 2, s11): se mantiene la clasificación tradicional en diferentes categorías, aunque se actualiza según el nuevo consenso en la clasificación de la Diabetes tipo 1 (DM1) en tres niveles según autoinmunidad, nivel de glucemia y síntomas (ver tabla en documento original). Con todo, la DM se clasifica en : 1º. DM1 (por la destrucción de las células beta, deficiencia absoluta de insulina). 2º. Diabetes tipo 2 (DM2) (por un déficit progresivo de la secreción de insulina iniciado tras un proceso de resistencia a la insulina). 3º. Diabetes mellitus gestacional (DG) (aquella que es diagnosticada en el 2º o 3º trimestre del embarazo sin antecedentes previos de DM). Y 4º. Otros tipos específicos de DM por otras causas: DM monogénica (diabetes neonatal, maturity-onset diabetes of the Young (MODY) ), enfermedades del páncreas exocrino (fibrosis quística…), DM producida por fármaco (glucocorticoides, tratamiento del VIH, trasplante de órganos).
Hacemos notar, que en estas categorías no se hace mención  a la DM tipo LADA (latent autoimmune diabetes of adult) que, como la DM1  puede ser identificada determinando los anticuerpos GAD (antiglutamato descarboxilasa). Sin embargo, al contrario de la DM1, la edad de inicio suele estar entre 30-70 años, y no requiere tratamiento insulínico inmediato, al menos los 6 meses tras el diagnóstico.

2.-Criterios diagnósticos: (sección 2, s11), no existen cambios pues se mantienen los mismos test, tanto para el cribado de la DM2 como para el diagnóstico de la misma,  sea con  la HbA1c (≥ 6,5%), la glucemia basal en ayunas (GB) (≥ 126 mg/dl), como con la glucemia a las 2 horas de una prueba de tolerancia oral a la glucosa con 75 gr de glucosa  (SOG) (≥  200  mg/dl), dejando claro (2017) que no existe una prueba superior a otra. Y que cada una de ellas no detecta la DM en los mismos individuos. Todas ellas deben ser repetidas en dos ocasiones (no en el cribado), salvo cuando existan signos inequívocos de DM2 en cuyo caso una glucemia al azar  ≥ 200 mg/dl, es suficiente. La HbA1c se utilizará si el método está certificado por la National Glycohemoglobin Standardixation Program  (NGSP) y estandarizado por  el estudio Diabetes Control and Complications Trial (DCCT). Aunque existen datos insuficientes sobre la utilización de la  HbA1c como método diagnóstico en niños el ADA la recomendaría en el caso de la DM2.
Como el año pasado, la ADA hace unas recomendaciones para el cribado del riesgo de DM2 y de prediabetes, insistiendo en practicar los test en cualquier edad cuando existe sobrepeso u obesidad  (IMC ≥ 25 Kg/m2 o ≥ 23 Kg/m2 en asiáticos) y algún factor de riesgo añadido para la DM (B) (ver tabla en documento original) y  en todos los adultos a partir de los 45 años (2017) (B).
Si el test es normal se ha de repetir cada 3 años (C), siendo cualquier test de los nombrados apropiado (B). En niños y adolescentes se recomienda el cribado si presentan sobrepeso u obesidad y dos o más factores de riesgo de DM2 (E).
En cuanto a la DM1 el cribado mediante anticuerpos  solo se realizará en el caso de miembros familiares de primer grado (B). La persistencias de 2 o más anticuerpos predeciría la DM1 clínica.
Se comentan las evidencias de cribar la DM en la práctica odontológica

3.- Las categorías que incrementan el riesgo de DM2 (Prediabetes) (sección 2, s11). 
Las situaciones metabólicas que incrementan el riesgo de DM2 (prediabetes) no han sufrido variación, son: o tener una GB entre 100 y 125 mg/dl (5,6-6,9 mmol/l), llamada glucemia basal alterada (GBA), o una SOG a las 2 horas entre 140-199 mg/dl (7,8-11,0 mmol/l), llamada intolerancia a la glucosa (ITG), o una HbA1c entre 5,7-6,4% (39-47 mmol/l). Entendiendo que todos los test son igual de apropiados y que el riesgo es continuo excediendo  los límites en las tres situaciones.

 4.- Diabetes gestacional (DG) (sección 2, s 11)
En la DG, definida como algún grado de intolerancia a la glucosa primariamente detectado en el embarazo. Se recomienda practicar algún test para detectar la DM (usando los criterios ad hoc)  en toda embarazada que acude a nuestra consulta si se identifica algún factor de riesgo de DM (B).
A su vez desde el ADA del 2011 se recomienda practicar un test para descartar la DG a las 24-28 semanas mediante la SOG con 75 gr de sobrecarga de glucosa, o en “dos pasos” desde el ADA del 2013,  mediante una SOG con 50 gr en ayunas seguidas de una  SOG con  100 gr a las 3 horas en las mujeres en las que el cribado salió positivo (A). (consultar tabla en documento original).
Las mujeres con DG a las 4-12 semanas tras el parto precisarán una nueva SOG para reevaluarlas con los criterios habituales (E).
Este cribado deberá repetirse cada 3 años (B).

5.- Diabetes monogénicas.- (sección 2, s11).  Tema cada vez más importante y el ADA desarrolla en aspectos del diagnóstico, y de la evaluación individual y familiar. Destacando que a todo lactante diagnosticado de DM antes de los 6 meses  debe realizarse un test genético (A). Se debe considerar a la DM tipo MODY (Maturity-Onset Diabetes of the Young) en aquellos   pacientes jóvenes con una hiperglucemia estable y antecedentes familiares de DM (autosómico dominante) sin características de DM1 o DM2 (A), a los que se les debe realizar pruebas genéticas. En ambas situaciones se ha actualizado la recomendación de la evidencia hasta el nivel (A).

6.- Los objetivos glucémicos (sección 6, s48): El autoanálisis es de gran ayuda a la hora de tomar decisiones terapéuticas y en el autocontrol de aquellos en tratamiento insulínico (B). La monitorización continua de la glucosa es una herramienta complementaria en aquellos pacientes sin conciencia de hipoglucemia y/o con hipoglucemias frecuentes (C).
Se debe realizar la determinación de la  HbA1c al menos dos veces al año en individuos en buen control glucémico estable (E). O cada tres meses en aquellos que se hagan cambios en su tratamiento o no cumplan objetivos (E).  En adultos no gestantes el objetivo metabólico razonable se encuentra por  debajo del 7% de HbA1c (A), siendo más estricto (inferior a 6,5) en individuos  seleccionados sin riesgo de hipoglucemia y habitualmente con una DM de reciente aparición, en tratamiento con modificación de los estilos de vida o metformina y sin riesgo cardiovascular (RCV) (C). Y, objetivos menos estrictos  (inferior a 8%) en pacientes con historia de hipoglucemias graves, esperanza de vida reducida, y alteraciones microvasculares o macrovasculares avanzadas, comorbilidad…(B).
Los objetivos glucémicos preprandiales se mantienen en 80-130 mg/dl (4,4-7,2 mmol/l) y postprandiales inferiores a 180 mg/dl (10,0 mmol/l)
En los individuos con riesgo de hipoglucemia se debe interrogar activamente sobre esta posibilidad en cada contacto clínico (C). Se introduce la definición de hipoglucemia grave o clínicamente significativa cuando la glucemia sea inferior a 54 mg/dl (3,0 mmol/l), al tiempo que se debe tomar en consideración como valores de alerta cuando son ≤ 70 mg/dl (3,9 mmol/l)

7.- Evaluación médica Integral y evaluación de las comorbilidades (sección 3, s25)

Atención centrada en el paciente
Se incluye una nueva discusión de los objetivos de la comunicación médico-paciente. Haciendo
hincapié en la atención centrada en el paciente mediante la escucha activa; teniendo en cuenta las preferencias y creencias del paciente y analizando los posibles obstáculos, como el nivel de alfabetización, esto se debe utilizar para optimizar los resultados de salud del paciente y la calidad de vida. (B)
Las personas con DM deben asumir un papel activo en su cuidado. La autogestión se relaciona con la mejora de los resultados en la diabetes y debe ser un objetivo de la evaluación continua, educación del paciente y la planificación del tratamiento.

Evaluación médica Integral
Una evaluación médica completa debe ser realizada en la visita inicial al confirmar el diagnóstico y la clasificación de la diabetes. (B)
Detectar complicaciones de la diabetes y condiciones comórbidas potenciales. (E)
Control y tratamiento de los factores de riesgo en pacientes con diabetes establecida. (E)
Iniciar participación del paciente en la formulación de un plan de gestión de la atención. (B)
Desarrollar un plan para el cuidado continuo. (B)
Se mantienen las mismas recomendaciones respecto a la historia clínica que en la SMC del 2016 (ver tabla 3.1 en texto original) añadiendo la recomendación de revisar la anticoncepción y la planificación previa a la concepción en mujeres con capacidad de procrear.
Se repite el mismo examen físico que en SMC 2016 (ver publicación)
La evaluación de laboratorio es la misma que en las SMC del 2016,sin embargo, desaparece la indicación de determinar la TSH en mujeres mayores de 60 años o pacientes con dislipemia, manteniéndola en DM1.
En la Tabla 3.1 se marcan las indicaciones para la gestión de la atención inicial (las mismas que en el 2016 a las que se ha añadido la evaluación de las características y duración del sueño como parte de la evaluación médica integral basada en la evidencia emergente que sugiere una relación entre la calidad del sueño y el control de la glucemia).
Respecto a la inmunización, este año, se aumentan las indicaciones de vacunación, (se mantienen las recomendaciones de gripe y hepatitis b) y se incrementa con la recomendación de la vacuna antineumocócica para toda persona con DM2 de 2 a 64 años de edad con la vacuna antineumocócica de polisacáridos (PPSV23). A la edad de 65 años, administrar la vacuna neumocócica conjugada (PCV13) al menos 1 año después de la vacunación con PPSV23, seguida de otra dosis de la vacuna PPSV23 al menos 1 año después de la PCV13 y al menos 5 años después de la última dosis de PPSV23. (C)

Evaluación de las comorbilidades
Esta nueva sección, se pone de relieve la importancia de evaluar la comorbilidad en el contexto de una evaluación médica integral centrada en el paciente.
Además de evaluar las complicaciones relacionadas con la diabetes, debemos ser conscientes de las comorbilidades comunes que afectan a las personas con diabetes y pueden complicar la gestión de la enfermedad. Estas son condiciones que afectan a las personas con diabetes con más frecuencia que las personas de la misma edad sin diabetes.
Una lista ampliada de las comorbilidades de la diabetes (ya en la anterior edición se citaban los cánceres de hígado, páncreas, endometrio, colon / recto, mama y vejiga; el hígado graso; las fracturas; la discapacidad auditiva; la apnea obstructiva del sueño; la enfermedad periodontal; los bajos niveles de testosterona en hombres); ahora incluye enfermedades autoinmunes, VIH, trastornos de ansiedad, depresión, trastorno de conducta alimentaria, y la enfermedad mental grave.
Considerar la detección de enfermedades autoinmunes:  tiroidea y enfermedad celíaca poco después del diagnóstico en pacientes con diabetes tipo 1.(E)
En cuanto al deterioro cognitivo / demencia en esta edición se reconoce no sólo el intenso aumento de demencia (tanto tipo Alzheimer como sobre todo demencia vascular), en el paciente con DM frente al normoglucémico; como a la inversa, los enfermos con demencia son más propensos a desarrollar diabetes.
La adherencia a la dieta mediterránea está correlacionada con la mejora de la función cognitiva.
El temor a la demencia no debe ser una barrera al uso de estatinas.
En las personas con deterioro cognitivo / demencia, el control intensivo de la glucosa no debe recomendarse para mejorar la función cognitiva. El tratamiento debe adaptarse para evitar la hipoglucemia significativa.(B)
En pacientes con VIH, deben realizar analítica de glucosa en ayunas cada 6-12 meses antes de iniciar la terapia antirretroviral (aumentan el riesgo de DM2 y prediabetes) y 3 meses después de iniciar o cambiar la terapia antirretroviral, si la glucemia es normal, seguimiento anual. Si se detecta la prediabetes, continuará para medir los niveles de glucosa en ayunas cada 3-6 meses para monitorizar la progresión a la diabetes (no se recomienda en estos pacientes la HbA1c para el diagnóstico .E
En cuanto a la ansiedad efectuar un cribado para la ansiedad en las personas que presentan ansiedad o preocupación respecto a las complicaciones de la diabetes, las inyecciones de insulina, la toma de fármacos y la  hipoglucemia, pues esto interfiere el autocuidado y los que expresan temor, terror o pensamientos irracionales o muestran síntomas de ansiedad, tales como las conductas de evitación, comportamientos repetitivos excesivos, o retraimiento social; se deben someter a tratamiento de la ansiedad presente. (B)
Personas con hipoglucemias inadvertidas, deben recibir formación diabetológica, con la finalidad de volver a reconocer los signos de hipoglucemia, y de esta manera disminuya miedo las mismas. (A)
En cuanto a la depresión considerar el cribado anual (mediante escalas apropiadas a edad), de todos los pacientes con DM y prediabetes, especialmente aquellos con historia de depresión previa y realizar evaluación adicional en los individuos que den un resultado positivo.( B)
Tener en cuenta la evaluación de la depresión desde el momento del diagnóstico de complicaciones o cuando hay cambios significativos en el estado médico. (B)
Derivar para el tratamiento de la depresión a profesionales de salud mental con experiencia en el uso de terapia cognitivo-conductual, la terapia interpersonal, u otros métodos de tratamiento basados en la evidencia; manteniendo la colaboración con el equipo de tratamiento de la diabetes del paciente. A
En cuanto a los desórdenes de la conducta alimentaria reevaluar el régimen de tratamiento de personas con diabetes que se presentan síntomas de comportamiento desordenado de comer, un trastorno alimentario, o patrones alterados o desordenado en el comer. (B)
Considere la detección de trastornos de la alimentación ante la presencia de hiperglucemia y pérdida de peso en DM1 (abandono de la insulina buscando la pérdida de peso por la glucosuria). Además, se recomienda una revisión del régimen médico para aprovechar determinados efectos del tratamiento sobre el hambre y la ingesta calórica (por ejemplo el uso de arGLP1 pueden ayudar ante síntomas bulímicos).(B)
En cuanto a enfermedad mental grave anualmente cribar diabetes y prediabetes a personas que tienen prescritos medicamentos antipsicóticos. (B)
En adolescentes y adultos con DM que tomen un antipsicótico de segunda generación (ej. olanzapina), los cambios de peso, control de la glucemia y los niveles de colesterol deben ser cuidadosamente monitorizados y el tratamiento deben ser reevaluado. (C)
Aumentar las actividades de cuidado de la diabetes en los objetivos del tratamiento en personas con diabetes y enfermedad mental grave. (B)

8.- Gestión de Estilo de Vida (sección 4, s 33)

Autocontrol de la diabetes educación y apoyo
Las recomendaciones son las mismas que en los SMC del 2016. Los 4 momentos críticos donde aplicarlos son también los mismos  (ver blog año 2016), así como las evidencias de los beneficios y las condiciones de reembolso.
En la terapia nutricional, las recomendaciones son las dadas ya en años anteriores (2015 y 2016).
En el texto la Tabla 4.1 nos da recomendaciones específicas de nutrición. Como novedad respecto al 2016, un cambio en el nivel de evidencia de C a B, en la elección de alimentos saludables y el control de porciones puede ser un método sencillo y eficaz para el control de glucemia y el control de peso, en pacientes sin tratamiento con insulina ,y que tienen  pocos conocimientos sobre salud y cálculo , como ancianos  o pacientes con tendencia a tener hipoglucemia.(B)
Una variedad de patrones de alimentación como la dieta mediterránea, DASH (baja en sal y grasa) y dietas basadas en vegetales. son aceptables para el tratamiento de la DM2 y prediabetes. (B) (Nueva recomendación)
Objetivos de la terapia de nutrición, así como los del control de peso, para adultos con diabetes son los mismos que en 2016. Se añade que en la gestión intensiva de estilo de vida para la pérdida de peso ya no sólo se recomienda la bajada en calorías totales, sino determinados nutrientes como granos enteros, verduras, frutas, legumbres, lácteos bajos en grasa, carnes magras, frutos secos y semillas.
Las recomendaciones sobre hidratos de carbono, grasas, sodio y alcohol son las mismas que en 2016. Respecto a las proteínas se han observado algunas mejorías en la gestión de la DM 2 con dietas con niveles ligeramente más altos de proteínas (20-30%), al aumentar la saciedad.
Novedad son las referencias a micronutrientes y suplementos. Se debe realizar control periódico de la vitamina B12 en pacientes tratados con metformina (en especial si hay anemia o neuropatía periférica) y suplementarla si hay déficit.(B)
Ninguna otra suplementación se considera eficaz.
Se añade tabla sobre el  uso de edulcorantes no nutritivos, estos tiene el potencial de reducir la ingesta total de calorías e hidratos de carbono,si sustituyen a edulcorantes calóricos y no se compensan con la ingesta de calorías adicionales de otras fuentes de alimentos. Los edulcorantes no nutritivos son generalmente seguros para usar dentro de los niveles de ingestión diaria. B
Actividad Física: Los niños y adolescentes con diabetes o prediabetes deben realizar 60 min / día o más de actividad aeróbica de intensidad moderada o vigorosa, con ejercicios de fortalecimiento muscular al menos 3 días / semana. (B)
La mayoría de los adultos con DM1 (C) y DM2 (B) deben comprometerse a realizar 150 minutos o más de actividad física de intensidad moderada a vigorosa por semana, repartidas en al menos 3 días / semana, con no más de 2 días consecutivos sin actividad. Duraciones más cortas (mínimo 75 min / semana) de intensidad vigorosa o entrenamiento a intervalos pueden ser suficientes para las personas jóvenes y con mejor aptitud física (novedad)
Todos los adultos, y en particular las personas con DM2, deben disminuir la cantidad de tiempo invertido en actividades sedentarias.(B)
En DM2 adultos la sedestación prolongada debe ser interrumpida cada 30 minutos para lograr beneficios de glucemia.(C)
Entrenar la flexibilidad y el equilibrio se recomiendan 2-3 veces / semana para los adultos mayores con diabetes. El yoga y el taichi pueden recomendarse en base a las preferencias individuales para aumentar la flexibilidad, la fuerza muscular y el equilibrio. (C)
Dejar de fumar: Se debe aconsejar a todos los pacientes que no deben fumar (A) ni siquiera cigarrillos electrónicos (C)
Problemas psicosociales: La atención psicosocial integrada, colaborativa y centrada en el paciente se proporcionará a todas las personas con diabetes, con los objetivos de optimizar los resultados de salud y la calidad de vida. (A)
Evaluar los síntomas de la diabetes como angustia, depresión, ansiedad, trastornos de la alimentación, y las capacidades cognitivas utilizando herramientas estandarizadas y validadas en la visita inicial, a intervalos periódicos, y cuando hay un cambio en la enfermedad o en el tratamiento. Se recomienda incluir a cuidadores y familiares en esta evaluación. (B)
Rutinariamente supervisar las personas con diabetes para detectar estrés, en particular cuando los objetivos de tratamiento no se cumplen y / o en la aparición de complicaciones diabéticas. B
Una nueva sección y tabla 4.2 proporcionan información sobre situaciones que podrían justificar la derivación a salud mental para evaluación y tratamiento. (esta información es complementaria a la desarrollada en la sección 3)


9.-Prevención o retraso en la aparición de la DM2. (sección 5, s44)

En esta sección nos remiten a las pautas relacionadas con la detección de prediabetes en  la sección 2 " Clasificación y diagnóstico de la diabetes. (Interesa la tabla de factores de riesgo de desarrollar diabetes y el test de riesgo de la ADA).

Nuevas recomendaciones respecto año 2016
Se sugiere al menos monitorizar la glucosa anualmente en las personas con prediabetes, es decir  personas con HbA1c 5.7-6.4% (39-47 mmol/mol) , intolerancia a la glucosa o glucemia basal alterada, para descartar nuevas apariciones de casos de diabetes. (E)
La terapia con metformina para la prevención de la DM 2 se debe considerar en los pacientes con prediabetes, especialmente para aquellos con IMC ≥35 kg / m2, o con edad inferior a 60 años o antecedentes de DG. Se recomienda la detección y el tratamiento de los factores de riesgo modificables de enfermedad cardiovascular en las personas con prediabetes. (B)
Las personas con prediabetes deben recibir educación y apoyo, incluidos programas de autogestión para desarrollar y mantener comportamientos que pueden prevenir o retrasar la aparición de diabetes. (B)
Se mantienen las recomendaciones de …
•Los pacientes con prediabetes deben ser remitidos a un programa de intervención de estilo de vida conductual intensiva inspirado en el Programa de Prevención de la Diabetes para lograr y mantener la pérdida de 7% del peso corporal inicial y realizar actividad física de intensidad moderada  (como caminar a paso ligero) por lo menos 150 min /semana.(A)
• Herramientas asistidas por la tecnología incluyendo las redes sociales en Internet, la educación a distancia, contenidos en DVD y aplicaciones móviles pueden ser elementos útiles de modificación de estilo de vida para prevenir la diabetes. (B)
En cuanto a recomendaciones dietéticas se apoya que la dieta mediterránea rica en grasas monoinsaturadas puede ayudar a prevenir la diabetes. (La calidad de las grasas es más importante que la cantidad de las mismas)

10.- Gestión de la obesidad para el tratamiento de la DM2 (sección 7, s57)

No hay cambios respecto al SMC del 2016 (ver blog 2016) salvo en el punto de cambio de denominación de cirugía bariátrica por cirugía metabólica, y con el consiguiente cambio en las recomendaciones:
La cirugía metabólica debe ser recomendada para el tratamiento de la DM2 en los candidatos quirúrgicos adecuados con IMC ≥40 kg/m2 independientemente del nivel de control o complejidad de los regímenes para bajar la glucemia, y en adultos con IMC entre  35,0 a 39,9 kg/m2 cuando la hiperglucemia no se controla de forma adecuada a pesar del estilo de vida y la terapia médica óptima. (B) (En asiáticos estos valores de reducen 3.5 kg/m2)
 La cirugía metabólica se debe considerar para los adultos con DM2 con un  IMC entre 30,0-34.9 kg/m2 si la hiperglucemia no se controla de forma adecuada a pesar del control médico óptimo por cualquiera de los medicamentos orales o inyectables (incluyendo insulina).(A)
 La cirugía metabólica debe realizarse en centros con equipos multidisciplinares que entienden y tienen experiencia en el manejo de la diabetes y cirugía gastrointestinal. (C)
En el  seguimiento a largo plazo en el  estilo de vida, el control rutinario de micronutrientes y del estado nutricional deben monotorizarse en los pacientes tras la cirugía (C)
 Los candidatos a cirugía metabólica deben recibir una evaluación completa de la salud mental. (B)
 La cirugía debe posponerse en pacientes con antecedentes de abuso de alcohol o de drogas, depresión significativa, ideación suicida, u otras condiciones de salud mental hasta que estos problemas se haya resuelto.(C)
 Las personas que se someten a cirugía metabólica deben ser evaluados por salud mental para  ayudarles a adaptarse a los cambios médicos y psicosociales después de la cirugía.(C)


11.-Tratamiento farmacológico de la DM (sección 8, s64)

Se le ha cambiado el título de “acerca del tratamiento glucémico” por el de “ Farmacología del tratamiento glucémico” reforzando el contenido del capítulo que es fundamentalmente farmacológico.
Se introducen varias tablas que muestran a los distintos antidiabéticos según su coste.
Las recomendaciones de manejo farmacológico en DM1 y DM2 no varían respecto al año anterior. La mayoría de pacientes con DM1 precisa de terapia intensiva insulínica (basal más 2-3 administraciones de rápida) o  infusión continua subcutánea mediante bomba de insulina (A). La mayoría de pacientes deberían usar análogos de insulina para disminuir el riesgo de hipoglucemias.
En la DM2 la terapia inicial recomendada en monoterapia, si no está contraindicada y es bien tolerada, sigue siendo la metformina (A). Se plantea a la luz de las nuevas evidencias la asociación entre el déficit de vitamina B12  y la utilización de la metformina, aconsejando su determinación periódica y suplementar con esta vitamina si fuera necesario.
Si la monoterapia a dosis máxima tolerada no consigue alcanzar y mantener el objetivo glucémico, no debe esperarse más de 3 meses en añadir un segundo fármaco oral (terapia dual, cualquiera salvo los inhibidores de las alfaglucosidadas), o un agonista del receptor del péptido similar al glucagón (aRGLP1) o la insulina basal (A). Esta última también se planteará en pacientes con DM2 recién diagnosticados con clínica y/o HbA1c ≥ 10% (86 mmol/mol) y/o glucemias ≥ 300 mg/dL (16,7 mmol/l). (E).
Se plantea el problema de la cetoacidosis en los inhibidores de los cotrasportadores 2 de sodioglucosa (inh SGLT2) en ausencia de hiperglucemia tanto en pacientes DM1 como DM2.
Si los objetivos no se alcanzan en 3  meses introducida la triple terapia considerar introducir la insulina basal o los aRGLP1. (Se recomienda consultar las tablas que se adjuntan en el documento original)
En pacientes con DM2 que no alcanzan los objetivos de control debe evitarse la inercia terapéutica en el inicio de la insulina (B). Los cambios terapéuticos deben consensuarse con el paciente informando de aspectos como  eficacia, seguridad, costes, influencia sobre el peso, riesgo de hipoglucemias, comorbilidades y tener en cuenta las preferencias del paciente (E).
Se introducen referencias al papel que en la actualidad  tienen los biosimilares de la insulina al igual que  las nuevas evidencias que demuestran la no inferioridad entre las presentaciones con insulina basal en combinación con análogos GLP-1 frente a la insulina basal más insulina rápida o dos inyecciones de insulina premezclada (premix). Así como la no inferioridad de múltiples dosis de insulina mezclada (premix) frente al régimen basal-bolus.
En base a los resultados cardiovasculares del Empagliflozin  Cardiovascular Outcome Event Trial in Type 2 Diabetes Mellitus Patients (EMPA-REG OUTCOME) y del The Liraglutide Effect and Action in Diabetes: Evaluation of Cardiovascular Outcome Results: A Long Term Evaluation (LEADER)  se recomienda valorar la utilización de la empagliflozina o el liraglutide en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida y un control subóptimo de larga duración (B)


12.- Tratamiento de la Hipertensión en pacientes con DM (sección 9, s75)

Se recomienda un objetivo de presión arterial (PA) menor de 140/90 mmHg al igual que en la versión de 2016 (A).  En algunos pacientes de alto RCV puede recomendarse un objetivo menor de 130/80 mmHg si puede alcanzarse sin un exceso terapéutico (C).
 Se recomienda tomar la PA en cada visita rutinaria. Si es elevada se recomienda confirmarlo en una visita diferente (B). En pacientes con PA  mayor de 140/90 mmHg a la vez que se insisten en los cambios en los estilos de vida debe iniciarse tratamiento farmacológico (puede empezarse con dos fármacos en una misma presentación si es mayor de 160-100 mmHg ) y re-ajustar el mismo si es necesario, evitando la inercia terapéutica, además de las medidas de estilo de vida (A). Se recomienda aconsejar cambios en el estilo de vida si la PA es mayor de 120/80 mmHg (B).
Las medidas no farmacológicas incluyen la reducción de peso si hay sobrepeso u obesidad y una alimentación que incluya reducción de la ingesta de sal y aumento de la de potasio, moderar el consumo de alcohol y promover la realización de ejercicio físico (B).
Para alcanzar el objetivo de control suele precisarse terapia combinada de varios fármacos incluyendo inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECAS)/antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA2) y diuréticos a dosis máximas toleradas. Debe evitarse el uso conjunto de IECAs más ARA2.
En pacientes con DM y HTA con un ratio albumina/creatinina mayor de 300 mg/g (A) o entre 30-299 mg/g (B) deben utilizarse IECA o ARA2. La utilización de ambos agentes farmacológicos exige un control del FGe y de los niveles de potasio (B)
En pacientes mayores se recomienda evitar objetivos muy estrictos. Un objetivo de PA sistólica inferior de  130 mmHg no ha demostrado beneficio cardiovascular y un objetivo de PA diastólica inferior a  70 mmHg ha mostrado aumento de la mortalidad en estos pacientes (C).
Se plantea tratar a la paciente embarazada con DM  y HTA con la que conseguir unos objetivos de TA entre 120-160 /80-105 mm Hg
Se añaden las evidencias tras los últimos ECA de la empagliflozina y el liraglutide en los pacientes con DM2 de alto riesgo

13.- Tratamiento de la Dislipemia en pacientes con DM (sección 9, s75)

Se recomiendan las siguientes medidas no farmacológicas para mejorar el perfil lipídico: evitar el sobrepeso y la obesidad, reducir el consumo de grasas saturadas, ácidos grasos trans y colesterol. Aumentar el consumo de ácidos grasos omega 3, fibra, y esteroles vegetales, así como incrementar la realización de ejercicio físico (A).
En todos los pacientes con enfermedad cardiovascular además de las medidas no farmacológicas, se debe incluir una estatina de alta intensidad en el plan terapéutico (A). Si no se alcanzan objetivos o no se toleran altas dosis de estatinas, debe asociarse ezetimiba (A).
En los pacientes sin enfermedad cardiovascular pero con factores de riesgo, se recomienda una estatina de alta intensidad (1) en pacientes entre 40-75 años de edad (A) y de moderada o alta intensidad en pacientes cuando no existan.(B).
En los pacientes sin factores de riesgo (2), ni enfermedad cardiovascular se recomienda una estatina de moderada intensidad en pacientes mayores de 75 años de edad.  En pacientes con triglicéridos elevados (mayor de 150 mg/dl) y/o HDL bajo (inferior a 50 mg/dl en mujeres y 40 mg/dl en hombres) se recomienda intensificar las medidas no farmacológicas y mejorar el control glucémico (C).
Si los niveles de triglicéridos en ayunas son muy elevados (mayor de  500mg/dl) deben buscarse causas secundarias y valorar un tratamiento específico para evitar el riesgo de pancreatitis (C). En general, no se recomienda la combinación de estatinas y fibratos pues no han demostrado un beneficio preventivo cardiovascular (A). No obstante podría considerarse la combinación de estatina y fenofibrato en pacientes varones con triglicéridos mayor o igual a 204 mg/dl y HDL colesterol menor o igual a 34 mg/dl (B).
No se recomienda la combinación de estatinas y niacina pues no aporta beneficio sobre la monoterapia con estatina y puede incrementar el riesgo de ictus (A).
No se recomienda el uso de estatinas durante el embarazo (B).
No hay datos que avalen la frecuencia de determinaciones del perfil lipídico. Se recomienda en los pacientes que no toma estatinas realizar un perfil lipídico en el momento del diagnostico de la DM y luego cada 5 años o con más frecuencia a juicio del clínico (E).
En los pacientes tratados con estatinas tampoco hay una referencia clara. Se recomienda al inicio del tratamiento y luego periódicamente sin establecer un criterio definido, para valorar la respuesta terapéutica y la adherencia al tratamiento (E).

Notas (1) Se consideran estatinas de alta intensidad las que reducen el colesterol LDL más del 50% (Atorvastatina 40-80mg o Rosuvastatina 20-40 mg) y de moderada intensidad las que reducen el LDL colesterol un 30-50% (Atorvasttina 10-20mg, Rosuvastatina 5-10mg, Simvastatna 20-40mg, Pravastatina 40-80mg, Lovastatina 40mg, Fluvastatina 80mg, Pitavastatina 2-4 mg).
(2) Se consideran factores de RCV: LDL colesterol mayor de  100 mg/dl, hipertensión arterial, tabaquismo, sobrepeso y obesidad o historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura.

14.- Uso de antiagregantes (sección 9, s75)

Se recomienda el uso de aspirina en prevención secundaria (75-162 mg/día) (A). En pacientes alérgicos a la aspirina debe utilizarse clopidrogel (75 mg/día) (B). Durante el primer año tras un evento coronario agudo es razonable el uso de una terapia combinada de clopidrogrel y aspirina (B). En pacientes sin antecedentes de enfermedad cardiovascular, puede considerarse el uso de aspirina en mayores de 50 años si tienen un al menos un factor de riesgo cardiovascular adicional riesgo a 10 años mayor de 10% siempre que no esté aumentado el riesgo de sangrado (C).  No se recomienda el uso de aspirina en pacientes con DM  y un RCV bajo (menor del 5% a 10 años) tales como en menores de 50 años sin factores de riesgo (C).

15.-Enfermedad coronaria (sección 9,s75)

No hay diferencias respecto al 2016, salvo la débil recomendación de realización de cribado con poca fuerza de evidencia en pacientes con algunas alteraciones.
El cribado para la detección de enfermedad coronaria asintomática no se recomienda (A).
Se recomienda el uso de IECAs  y  el uso de beta bloqueantes durante al menos 2 años tras un infarto agudo de miocardio (B).
En pacientes con insuficiencia cardiaca sintomática no deben emplearse glitazonas (A).
En pacientes con insuficiencia cardiaca estabilizada puede usarse metformina si la función renal es superior a 30 ml/min/1,73 m2 pero debe suspenderse en pacientes inestables u hospitalizados (B).

16.-Complicaciones microvasculares y cuidado delos pies. (sección 10, s88)

Enfermedad renal diabética.

La enfermedad renal diabética (ERD) de desarrolla después de 10 años de evolución de la DM en general, a los 5 años en DM1; pero puede presentarse ya en el diagnóstico. Se recomienda el cálculo del filtrado glomerular estimado (FGe) por el (CKD-EPI).
Recomendaciones:
Screening:
• Al menos una vez al año, valorar el cociente albúmina-creatinina (CAC) y la tasa FGe, en los pacientes con DM1 con una duración ≥ 5 años, en todos los pacientes con DM2 y en todos los pacientes con HTA. (B)
Tratamiento:
• Optimizar la glucemia reduce el riesgo o retrasa la progresión de la ERD.(A). Disponemos de fármacos con efecto renal directo sin mediar la glucemia (inh SLGT2 , agonistas del receptor arGLP1 y eIDPP4).
• Se definen los valores para optimizar el control de la PA (inferior a 140/90 mm Hg ) para reducir el riesgo o retrasar la progresión de ERD. (A) En pacientes con albuminuria, considerar un control inferior a  130/80 mm Hg.
• Para pacientes con ERD, se recomienda un aporte de proteínas  de 0,8 g/kg/día. En diálisis se deberían considerar niveles mayores. Niveles más bajos no son recomendados. (B)
• Se recomienda un inhibidor de la ECA o un ARA II para el tratamiento de pacientes con HTA (salvo embarazadas) con un CAC moderadamente elevados (30-299 mg/día) (B), y altamente recomendado para aquellos con CAC ≥ 300 mg/día y/o FGe inferior a 60 ml/min/1,73 m2. (A)
• Un inhibidor de la ECA o un ARA II no se recomienda para prevención primaria de ERD en pacientes con PA normal, CAC inferior a 30 mg/día  y FGe normal. (B)
• Los pacientes con una FGe inferior 60 ml/ min / 1,73 m2, debemos comprobar la correcta dosificación de los fármacos, minimizar los nefrotóxicos (AINES), y considerar las complicaciones potenciales de la ERC.
• Los pacientes con una tasa de filtración glomerular (FG) inferior 30 ml / min /1,73 m2 deben ser considerados para la evaluación del tratamiento sustitutivo. (A)


Retinopatía diabética (RD)
Cribado
• Si no hay evidencia de RD en uno o más exámenes oculares, y buen control glucémico se deben considerar exámenes cada dos años (coste-efectividad) (B). Estudios de cohortes prospectivos en pacientes con DM2 bien controlados que tras un examen normal no presentaban ningún riesgo de desarrollo de RD significativa los intervalos podrán ser de 3 años.
• El embarazo se asocia con una progresión rápida de la RD.
Tratamiento
• La panfotocoagulación (PFC) con láser se indica para reducir el riesgo de pérdida de la visión grave en pacientes con RD proliferativa (RDP) de alto riesgo, y algunos casos de RD no proliferativa (RDNP) severa. (A)
El tratamiento del edema macular diabético (EMD) ha cambiado de forma importante tras la llegada de fármacos antiangiogénicos. Inyecciones intravítreas de anti factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF) están indicados en el  EMD que  puede poner en peligro la visión. (A)

Neuropatía diabética (ND) .
El control normo glucémico demora el desarrollo de la ND y la neuropatía autonómica cardíaca en DM1. En DM2 el beneficio no es tan evidente, algunos estudios han demostrado una modesta ralentización de la progresión sin recuperación de la pérdida neuronal.
• La FDA ha aprobado la pregabalina y la duloxetina (menor evidencia con el tapentadol) para el tratamiento del dolor asociado con ND, pero ninguno ofrece alivio completo, incluso cuando se utilizan en combinación. Los antidepresivos tricíclicos, la gabapentina, venlafaxina, carbamazepina, tramadol, y la capsaicina tópica, aunque no aprobados para el tratamiento, pueden ser eficaces. Debemos reducir el dolor y mejorar la calidad de vida de nuestros pacientes.
Cuidado de los pies
Las úlceras de los pies y las amputaciones, que son consecuencias de la ND y/o de la enfermedad arterial periférica, son frecuentes y representan una de las mayores causas de morbilidad y mortalidad en el paciente con diabetes.
• La revisión de los pies debe ser anual, para poder identificar el riesgo de úlceras y de amputaciones.(B).

17.- Adultos mayores (sección 11, s99)

Considerar la valoración geriátrica (médica, funcional, mental y social) para la gestión de la DM y proporcionar un marco para determinar objetivos y enfoques terapéuticos. Hay una gran heterogeneidad clínica y funcional de estos pacientes y debemos individualizalos  (años de diagnóstico, presencia de complicaciones, fragilidad, comorbilidades, esperanza de vida, etc.). (E)
• Detección de síndromes geriátricos en pacientes que sufren limitaciones en sus actividades básicas e instrumentales de la vida diaria. Pueden afectar el autocontrol de la DM y la calidad de vida.(C)
• Los adultos mayores (≥ 65 años) con DM  deben considerarse una población de alta prioridad para las pruebas de detección y el tratamiento de la depresión. (B)
• En pacientes con DM mayores de 65 años, debemos hacer un screening anual para la detección temprana de deterioro cognitivo leve o demencia. (B)
Los adultos mayores DM tienen mayor riesgo de hipoglucemias y debemos evitarlas para reducir el riesgo de deterioro cognoscitivo y la reducción de su funcionalidad. Debemos ajustar objetivos glucémicos e intervenciones farmacológicas. (B). Existe una bidireccionalidad entre déficit cognitivo/demencia e hipoglucemia.
• Los adultos mayores con DM  en cuidados paliativos el control glucémico, lipídico y tensional no debe ser estricto, y puede ser apropiada la retirada farmacológica. (E)
• Los pacientes con DM que viven en centros geriátricos precisan una valoración cuidadosa para  establecer objetivos glucémicos y tomar decisiones apropiadas en la elección de agentes hipoglucemiantes en función de su estado clínico y funcional.(E) El coste puede ser una consideración importante, especialmente en los pacientes polimedicados.
• Los objetivos primordiales en la gestión de la DM al final de la vida son:  favorecer un confort general, la prevención de los síntomas angustiantes, y la preservación de la calidad de vida .(E)

18 - Niños y Adolescentes (sección 12, s105 )

Tres cuartas partes de los pacientes con DM1 debutan antes de los 18 años y  la incidencia de DM2 en estas edades está creciendo a un ritmo exponencial, en torno a un 2,3 % cada año, lo cual hará que en 20 años se cuadruplique la prevalencia de la DM2 en niños y adolescentes.
El objetivo de control recomendado en estas edades consiste en alcanzar una HbA1c inferior a  7,5% (E), aunque este objetivo debe de ser individualizado en función del riesgo de hipoglucemia, de tal manera que el objetivo de control puede ser más estricto si se consigue sin excesivas hipoglucemias.
Debido a la elevada frecuencia de otras enfermedades autoinmunes en los niños y adolescentes con DM1 se aconseja el despistaje de hipotiroidismo y enfermedad celíaca al diagnóstico de la enfermedad y durante el seguimiento (E).
En los niños y adolescentes se recomienda monitorizar la PA en cada visita (B) y determinar anualmente los niveles de LDL-colesterol a partir de los 10 años de edad (E).
La DM2 en niños y adolescentes progresa y produce complicaciones de una manera mucho más acelerada que en adultos. Se suele asociar a obesidad, historia familiar de diabetes, sexo femenino y nivel socioeconómico bajo. El tratamiento de elección son los cambios en el estilo de vida y la metformina, ya que es el único antidiabético oral aprobado en niños. En aquellos casos en que no se consiga un control aceptable (HbA1c ≤8%) será necesario añadir insulina.
A partir del inicio de la pubertad se debe informar a todas las adolescentes sobre medidas anticonceptivas para evitar embarazos no planificados, que podrían ocurrir durante un periodo de mal control glucémico, con el consiguiente riesgo de malformaciones fetales (A).

Debido al fuerte impacto de la diabetes sobre la calidad de vida en niños y adolescentes es frecuente el desarrollo de problemas psicológico como son el miedo a las hipoglucemias, ansiedad, depresión y trastornos de la conducta alimentaria, por lo que se aconseja la búsqueda activa de estos trastornos por parte de los profesionales sanitarios que los atienden.

19 - Manejo de la DM en el embarazo (sección 13, s114, ver también sección 2)

A las mujeres en edad fértil con DM se les debe de recomendar la planificación de los embarazos, de tal manera que deben ser concienciadas en la importancia de conseguir un estricto control de la DM  (HbA1c inferior a 6,5%) en el momento de la concepción, ya que con ello se reduce el riesgo de malformaciones congénitas (B).
El objetivo de control de la DM durante el embarazo debe ser óptimo (HbA1c entre 6-6,5%; glucemia en ayunas ≤ 95 mg/dl y glucemia postprandial ≤ 140 mg/dl al cabo de una hora y ≤ 120 mg/dl a las 2 horas), siempre y cuando se consiga sin hipoglucemias, en caso contrario debe relajarse este objetivo (HbA1c inferior a 7%) (B).
El tratamiento de elección de la diabetes durante el embarazo consiste en cambios en el estilo de vida y la insulina. La insulina solo será necesaria en pacientes que ya la recibían previamente al embarazo o en aquellas que no consiguen un control adecuado mediante los cambios en el estilo de vida(A). Las mujeres que presentan Diabetes Gestacional (DG) o DM2 también pueden ser tratadas con metformina durante el embarazo, aunque se debe tener en cuenta la falta de datos sobre su seguridad a largo plazo (A).
En aquellas mujeres que hayan padecido DG se debe realizar una SOG con 75 gr de glucosa entre las semanas 4 a 12 del posparto con el fin de comprobar si persiste la DM. En aquellos casos que la SOG sea normal, se les debe practicar un despistaje de la DM cada 1 a 3 años, debido a su elevado riesgo de desarrollar DM2 (B). También se les debe recomendar una intervención intensiva sobre el estilo de vida, y si fuese preciso se debería recomendar metformina, ya que con estas intervenciones se reduce entre un 35-40% el riesgo de desarrollar diabetes (A).
En mujeres con DM e HTA el objetivo de la PA sistólica durante el embarazo es de 120-160 mmHg y de 80-105 mmHg el de PA diastólica (E).
Durante el embarazo está contraindicado el uso de los IECA, ARAII y las estatinas, por lo que estos fármacos deberían ser sustituidos en mujeres con diabetes que desean quedarse embarazadas (B).
El embarazo incrementa el riesgo de desarrollo o progresión de retinopatía diabética, por lo que se aconseja la exploración del fondo de ojo al inicio y en cada trimestre del embarazo (B).

20- Transición a Atención Primaria del paciente tras la hospitalización (sección 14, s 120)

Debería instaurarse un protocolo para la transición a Atención Primaria del paciente con DM tras la hospitalización (B). Debe de informarse al personal sanitario de Atención Primaria si se ha modificado el tratamiento o si el grado de control del paciente no es el adecuado, con el fin de evitar episodios de hiper o hipoglucemia. También se debe de informar acerca de la presentación o descompensación de complicaciones o comorbilidades durante el ingreso.
Es importante que en el momento del alta se les suministren a los pacientes con DM los medicamentos y materiales necesarios (tiras, agujas…), en la cantidad suficiente para que puedan mantener la continuidad del tratamiento hasta que puedan ser atendidos por los profesionales de Atención Primaria.


*Nota importante.- este resumen razonado de  cara a la práctica asistencial del profesional sanitario de primer nivel ha sido realizado en tiempo récord por el equipo de la redGDPS (Mateu Seguí Díaz, Manuel Ruiz Quintero, Domingo Orozco Beltran, Joan Barrot de la Puente, Javier García Soidan) para con ello llegar lo más rápidamente posible al personal sanitario del primer nivel. Por esto mismo pudieran existir errores de traducción o del sentido original del artículo, que hace que no sustituya al mismo. Recomendamos su lectura atenta. El artículo es accesible libremente desde el enlace que adjuntamos.



American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes—2017
Diabetes Care Volume 40, Supplement 1, January 2017


http://professional.diabetes.org/sites/professional.diabetes.org/files/media/dc_40_s1_final.pdf



lunes, 19 de diciembre de 2016

Tendencias en el tratamiento antidiabético y en el control metabólico en Cataluña

Tendencias en el tratamiento antidiabético y en el control metabólico en Cataluña

Hace algunos post  hablamos, referido a EEUU, que los cambios de tendencia en las prescripciones en el paciente con diabetes tipo 2 (DM2) no se tradujeran en cambios en el control glucémico y en las tasas de hipoglucemias, cuando los nuevos antidiabéticos tienen como acción prevenir estas complicaciones. Con todo, como vimos en EEUU estos cambios no han sido tan profundos como señalan. Sin embargo, en lugares éstos han sido drásticos.
A nivel general los objetivos planteados en la actualidad son más estrictos y el comienzo en el tratamiento es más precoz lo que debería notarse en los resultados glucémicos y en las complicaciones. Las variaciones en las prescripciones de antidiabéticos tienen que ver no solo en las distintas recomendaciones y nuevas familias de antidiabéticos si no en los controles sobre el gasto farmacéutico que según países o, concretamente en Comunidades Autónomas (CCAA) en España, se aplican.
Hoy presentamos un análisis español, realizado en Cataluña, al disponer una base de datos pública y amplia que permite extraer datos al respecto. El “Information System for the Development of Research in Primary Care (SIDIAP), que ya comentamos en alguna ocasión, ha sido utilizado para desarrollar diversos estudios epidemiológicos observacionales con los que evaluar diversos aspectos de la DM2. En éste se evaluar los patrones de prescripción de antidiabéticos en el primer nivel asistencial de Cataluña entre los años 2007-13 según las información proporcionada por el SIDIAP y lo que es más importante su impacto en el control glucémico en el tiempo. No estudia, lo que hubiera sido interesante, su repercusión sobre las hipoglucemias u otras complicaciones del paciente con DM2.
Se trata, por tanto, de un estudio transversal restrospectivo sobre los datos proporcionados por el SIDIAP desde el 2006, en base a la información aportada por la historia clínica electrónica de AP (Electronic Clinical station in Primary Care, eCAP) desde el 2001 de 274 Equipos de Atención Primaria (EAP) del Instituto Catalán de la Salud (ICS) que asiste al 80% de la población de Cataluña (5,8 millones de personas). Se extrajeron los datos de pacientes de entre 31 y 90 años con DM2 entre los años 2007-13. Los datos de los tratamientos antidiabéticos se extrajeron de las facturas de farmacia de la base de datos del Servicio Catalán de la Salud (CatSalut) que se incorporan anualmente a la base de datos del SIDIAP.
Según éste el número de pacientes con DM2 registrados fue de 257.072 en el 2007 que aumentó a 343.969 en el 2013. La proporción de pacientes que no recibieron tratamiento farmacológico se redujo un 9,7% (IC 95% −9,48 a −9,92%) desde el 2007 al 2013. Del mismo  modo, aquellos que recibieron tratamiento farmacológico  pasó del 71,9% en el 2007, al 81,6% el último año del estudio. Es decir un 9,7% de incremento.  En este período se incrementó la monoterapia un 4,4% (IC 95% 4,16 a 4,64%) seguido por el tratamiento combinado 2,8% (IC 95% 2,58 a 3,02%), y la insulinoterapia sola en combinación 2,5% (IC 95% 2,2 a 2,8%). 
Los fármacos más utilizados fueron la metformina (MET) y las sulfonilureas (SU), aunque en la MET se incrementó un 19,5% (IC 95% 19,25 a 19,75%) al tiempo que se reducían las SU en un 8,20% (IC 95% −7,97 a −8,43%). En el resto de opciones es de destacar los incrementos en los inh DPP-4 en un 13,2% (IC 95% 13,09 a 13,31%) y una escasa utilización de las glitazonas, glinidas (aunque estables), inh alfaglucosidasas y los análogos GLP-1.
En este tiempo la evolución del control glucémico fue escaso, la HbA1c media se encontró alrededor del 7,2%, siendo el porcentaje de pacientss que alcanzaron el objetivo de una HbA1c ≤ 7% entre el 52,2% y el 55,6% al final del periodo, o en objetivos individualizados del 72,8% al  75,7%.
Concluyen que la proporción del pacientes con tratamiento farmacológico se incrementó sustancialmente en el tiempo estudiado con un aumento en las combinaciones terapéuticas. Al mismo tiempo no se constató cambios relevantes en el control glucémico entre los años 2007-13 en Cataluña.
Este estudio muestra que un incremento de casi un 10% en los pacientes con DM2 que recibieron  tratamiento farmacológico en Cataluña no se tradujo en cambios en los objetivos metabólicos, lo que da que pensar. Máxime cuando no se produjeron cambios importantes en las familias de antidiabéticos orales siendo la reducción de las SU de solo 8,20%, lo que tal vez en contrapartida aumentara las complicaciones del tipo hipoglucémico, algo no analizado en el estudio. 

Mata-Cases M, Franch-Nadal J, Real J, Mauricio D. Glycaemic control and antidiabetic treatment trends in primary care centres in patients with type 2 diabetes mellitus during 2007-2013 in Catalonia: a population-based study. BMJ Open. 2016 Oct 5;6(10):e012463. doi: 10.1136/bmjopen-2016-012463.

Kasia J. Lipska, Xiaoxi Yao, Jeph Herrin, Rozalina G. McCoy, Joseph S. Ross, Michael A. Steinman, Silvio E. Inzucchi, Thomas M. Gill, Harlan M. Krumholz, Nilay D. Shah. Trends in Drug Utilization, Glycemic Control, and Rates of Severe Hypoglycemia, 2006–2013. Diabetes Care 2016 Sep; dc160985. http://dx.doi.org/10.2337/dc16-0985



viernes, 16 de diciembre de 2016

Metaanálisis comparativo entre los distintos antidiabéticos en asociación

Metaanálisis comparativo entre los distintos antidiabéticos en asociación

Tenemos por costumbre en este bloc ir cambiando de temas para no focalizarnos siempre en el tratamiento y en los últimos fármacos que han salido al mercado. Sin embargo, no por ello podemos soslayarlos y conviene hacer de vez en cuando un repaso de las diferencias entre éstos, tanto por su acción o eficacia como por sus efectos secundarios que justamente es el factor diferencial que hace que optemos por unos u otros.  Máximo cuando contamos con 9 familias de fármacos antidiabéticos en España (incluyendo las insulinas).
Como es sabido la metformina (MET) sigue encontrándose en la primera línea del tratamiento por su coste-efectividad y efectos secundarios. En segundo escalón se recomiendan las sulfonilureas (SU), con todos sus matices que hemos comentado en otros post, u otros fármacos como los inhibidores de las dipeptidil peptidasa 4 (inh DPP-4),  los inhibidores de los cotransportadores 2 sodio-glucosa renal (inh SGLT-2) y los análogos de los glucagon-like peptide 1 (GLP-1).  Las glitazonas, las meglitinidas, y los inhibidores de las α-glucosidasas intestinales son alternativas que quedan en un segundo nivel. A partir de aquí, de no alcanzarse los objetivos se recomienda una triple terapia. La premisa de prescribir tratamientos centrados en el paciente obliga a considerar la eficacia junto con la ganancia ponderal, el riesgo de hipoglucemias y las comorbilidades.
Todas estas familias tienen resultados distintos a nivel cardiovascular o renal, unos conocidos o probados y otros que se intuyen pero aún por demostrar. En general, los estudios de no inferioridad cardiovascular sugieren que  los inh SGLT-2 y los GLP-1 tendrían las menores tasas en muerte cardiovascular (MCV), infarto agudo de miocardio (IAM) no fatal, y accidente vásculocerebral (AVC) no fatal, cuando se prescriben a pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) de alto riesgo cardiovascular, como hemos visto en otros post. Con todo, faltan estudios que comparen en este sentido diferentes fármacos simultáneamente “head to head”, asociados, lo que obliga a utilizar revisiones sistemáticas y metaanálisis. Hoy presentamos otra de éstas.  
Se trata de una revisión sistemática con metaanálisis realizado siguiendo los postulados ad hoc por PRISMA. Se hizo una búsqueda de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) con más de 24 semanas de duración hasta marzo del 2016 que compararan dos tipos de fármacos antidiabéticos para el tratamiento de la DM2. Para ello, se recurrió a las bases de datos médicas Cochrane Library, Central Register of Controlled Trials, MEDLINE, y EMBASE. De 9819 citaciones se eligieron 301 ECA con 118.094 pacientes, 177 ECA (56 598 pacientes) en fármacos en monoterapia, 109 ECA (53 030) a las que se les añadió MET (doble asociación), y 29 ECA (10 598) triple asociación MET+SU y otro fármaco antidiabético.
Según éste no se encontraron diferencias significativas entre los fármacos en monoterapia, biterapia o triterapia en la probabilidad de MCV o mortalidad por cualquier causa (MCC).
En comparación con la MET utilizando diferencias medias estandarizadas (SMD) con respecto a los diferentes fármacos como las SU  0,18 (IC 95% 0,01-0,34), las glitazonas 0,16 (IC 95% 0,00-0,31), los inh DPP-4 0,33 (IC 95% 0,13 -0,52), y los inhibidores de las α-glucosidasas  0,35 (IC 95% 0,12 -0,58)  en monoterapia se asociaron con niveles de HbA1c superiores.
Tanto las SU, odds ratio (OR) 3,13 (IC 95% 2,39-4,12), diferencia de riesgo  (RD) del 10% (IC 95% 7- 13%), como las insulinas basales, OR 17,9 (IC 95% 1,97 -162), y RD del 10% (IC 95% 0,08- 20%), fueron los fármacos con mayor posibilidad de producir hipoglucemias comparadas con la MET (diferencia absoluta del riesgo del 10%).
Cuando a la MET se les asocian otros fármacos los descensos de HbA1c fueron similares, aunque la asociación con los inh SGLT-2 serían los que generarían menor probabilidad de hipoglucemia, OR 0,12 (IC 95% 0,08-0,18) y  RD −22%(−27 al −18%). 
En la triple terapia  con la MET+SU la asociación de los GLP-1 sería la que generaría menor riesgo de hipoglucemia, OR 0,60 (IC 95% 0,39 a 0,94) y RD −10% (IC 95% −18 a −2%).
Concluyen que entre adultos con DM2 no se encontraron diferencias significativas entre las 9 familias de fármacos antidiabéticos solos o en combinación con respecto al riesgo de MCV o MCC. La MET sola o en asociación tuvo menor HbA1c o no se destacaron diferencias en comparación con otros fármacos, sin los efectos adversos de hipoglucemias o de aumento de peso. 
Todos los fármacos fueron efectivos cuando se les añadió MET lo que confirma a este fármaco como el que utilizar en primera opción en monoterapia.

Palmer SC, Mavridis D, Nicolucci A, Johnson DW, Tonelli M, Craig JC, et al.  Comparison of Clinical Outcomes and Adverse Events Associated With Glucose-Lowering Drugs in Patients With Type 2 Diabetes: A Meta-analysis. JAMA. 2016 Jul 19;316(3):313-24. doi: 10.1001/jama.2016.9400.

Mearns ES, Sobieraj DM, White CM, Saulsberry WJ, Kohn CG, Doleh Y, Zaccaro E, Coleman CI. Comparative efficacy and safety of antidiabetic drug regimens added to metformin monotherapy in patients with type 2 diabetes: a network meta-analysis. PLoS One. 2015 Apr 28;10(4):e0125879. doi: 10.1371/journal.pone.0125879. eCollection 2015.



domingo, 11 de diciembre de 2016

Los consejos sobre el ejercicio físico se mantienen en el tiempo según el DPP

Los consejos sobre el ejercicio físico se mantienen en el tiempo según el DPP

Del Diabetes Prevention Program (DPP) hemos hablado en muchas ocasiones. Por éste y otros ensayos clínicos aleatorizados (ECA) sabemos que las intervenciones sobre los estilos de vida, sean por la dieta, el ejercicio físico o la pérdida de peso o metformina (MET), pueden prevenir o retrasar la aparición de la diabetes tipo 2 (DM2) en pacientes con alto riesgo de padecerla (obesos y con prediabetes –PRED).  
Los objetivos del DPP fueron alcanzar y mantener un ejercicio físico de moderada a fuerte intensidad de al menos 150 minutos semanales.  En este sentido aunque se alentó reducir la vida sedentaria no se planteo como objetivo del programa reducir el comportamiento sedentario en los 3,2 años de media que duró el estudio.
El DPP se realizó inicialmente en 24 clínicas de EEUU entre 1996-99, y en  3.234 individuos,  y concluyó cómo pequeñas pérdidas de peso en estas personas mediante cambios dietéticos (menos calorías y grasas) e incrementos de la actividad física (150 minutos semanales) cambiaban el pronóstico de ser DM2 con el tiempo. En el brazo de la  MET (850 mg/12 horas), por su parte, también se demostró que esta molécula era efectiva pero en menor cuantía. Los primeros datos de dicho estudio fueron publicados hace  14 años (2002). La MET redujo la aparición de DM2 en un 31% de los pacientes a los 2,8 años de seguimiento. En el grupo de la modificación de los estilos de vida la reducción de la incidencia de la DM2 llegó al 58%, siendo en ambos grupos la pérdida de peso el mayor predictor de la DM2.
Cuando el DPP finalizó se ofreció a los participantes continuar con  un seguimiento de más de 10 años, el llamado DPP Outcomes Study (DPPOS). En éste se estudió (n = 1574) si los incrementos de los niveles de actividad física desde el inicio serían superiores a los esperados en la población general. Los datos hasta el momento relativos al sedentarismo en EEUU provienen de autoencuestas como las del National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) (n = 1839), por ello era interesante saber en base a cuestionarios sobre la actividad de tiempo libre (anualmente desde el inicio) y métodos objetivos como la utilización de acelerómetros, si existen diferencias entre los datos proporcionados por el DPPOS y en el NHANES 2003–2006 achacables a la intervención a largo plazo o cambios de los patrones de actividad de la población general. 
Para ello se determinó el promedio de tiempo en minutos  de actividad física entre moderada y vigorosa diurna (MVPA) y el comportamiento sedentario determinado por el acelerómetro ActiGraph (2013-14) en subgrupos del DPPOS y del NHANES comparables según edad, sexo y presencia o no de DM2. Se examinaron los datos provenientes del cuestionario anual sobre la actividad de ocio al aire libre recogidos del DPP hasta el momento de determinar las mediciones de los acelerómetros (1996–2010; 11,9 años de seguimiento medio) con los que respaldar los efectos de una intervención a largo plazo.
Según este análisis, la media de minutos diarios del acelerómetro relativo al MVPA fue mayor en los subgrupos según edad, sexo o existencia de DM2 del DPPOS que en el NHANES, incluso se destacó que los valores fueron hasta el doble en ciertos grupos del DPPOS. Los datos provenientes de los cuestionarios del DPP/DPPOS muestran un incremento mantenido de 1,24 MET horas semanales (p=0,026) de actividad de ocio al aire libre (equivalente a 25 minutos semanales de caminata rápida) en los participantes del DPPOS en todos los brazos originales de estudio, entre el inicio y los registros aportados por el acelerómetro.
Según esto concluyen que tras más de 10 años de haber iniciado el DPP, los individuos del DPPOS desarrollaron más  MVPA medido por un acelerómetro que adultos de parecidas características del NHANES. Los cuestionarios de seguimiento apoyan los datos aportados por los acelerómetros que sugieren que los niveles de actividad de ocio al aire libre se incrementaron en los individuos del DPP frente a sus niveles iniciales.  Todo ello demuestra que la intervención sobre los estilos de vida fue efectivo en incrementar las MVPA más allá de 10 años de iniciado el estudio, lo que refuerza el papel de la implicación de la Atención Primaria en estos tipos de programas. 
Hacen notar como limitaciones que los datos proporcionados por los acelerómetros en el DPPOS fueron recogidos entre 4-7 años tras los datos proporcionados por los acelerómetros del NHANES, aunque los cuestionarios de éste mostraron que los niveles de actividad física en EEUU se mantuvieron estables durante el período de tiempo.

Rockette-Wagner B, Storti KL, Dabelea D, Edelstein S, Florez H, Franks PW, Montez MG, Pomeroy J, Kriska AM. Activity and Sedentary Time 10 Years After a Successful Lifestyle Intervention: The Diabetes Prevention Program. Am J Prev Med. 2016 Nov 16. pii: S0749-3797(16)30515-3. doi: 10.1016/j.amepre.2016.10.007. [Epub ahead of print]

Knowler WC, Fowler SE, Hamman RF, et al. 10-year follow-up of diabetes incidence and weight loss in the Diabetes Prevention Program Outcomes Study. Lancet. 2009;374(9702):1677–1686.

Wetten AA, Batterham M, Tan SY, Tapsell L. Relative validity of 3 accelerometer models for estimating energy expenditure during light activity. J Phys Act Health. 2014;11(3):638–647.