domingo, 21 de mayo de 2017

El efecto nocebo de las estatinas en las molestias osteomusculares

El efecto nocebo de las estatinas en las molestias osteomusculares


Una revisión de la  US Preventive Services Task Force que comentamos en el blog hace algún tiempo no encontró una asociación entre la utilización de estatinas y eventos adversos en general, así el RR de éstos fue de 0,99 (IC 95% 0,94 a 1,04). En concreto, no detectaron mialgias RR 0,96 (IC 95% 0,79 a 1,16), o alteraciones hepáticas RR 1,10 (IC 95% 0,90 a 1,35).  Tampoco encontraron ensayos clínicos aleatorizados (ECA) (6 ECA en prevención primaria) que se asociara con un aumento de riesgo de diabetes tipo 2 (DM2), RR 1,05 (IC 95% 0,91 a 1,20), solo un ECA (JUPITER) encontró que con estatinas de alta potencia se pudiera asociar a dicho riesgo RR 1,25 (IC 95% 1,05 a 1,49).
Con todo, contrasta, como vimos, con las consideraciones del Consenso  European Atherosclerosis Society Consensus Panel según el que la sintomatología muscular (SAMS), sería en general, el  efecto secundario más conocido y prevalente de las estatinas, pues afecta entre el 7-29%, según los estudios, sin elevar -o muy ligeramente- las enzimas musculares (creatinina fosfocinasa -CPK).  Cuando éstas se elevan  10 veces su valor se hablaría de miositis, cuya prevalencia se encuentra entre 1/1000-1/10.000 personas que consumen estatinas anualmente, dependiendo del tipo y dosis de estatina y de otros factores concomitantes. La miositis se define, por tanto, como la asociación de la elevación de las enzimas musculares (CPK) en el suero, o sea marcadores de destrucción muscular junto con una sintomatología muscular.
Como señalamos el  SAMS es una causa frecuente de interrupción del tratamiento (hasta el 65%, según alguna serie) y de falta de adherencia al mismo. La sintomatología que se describe es  dolorimiento, entumecimiento, rigidez, calambres, debilidad muscular... Habiendo grandes diferencias entre los ECA y los estudios observacionales, muchos más casos en estos últimos.
A este respecto comentamos un post hoc de la rama lipídica del  Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial (ASCOT-LLA). Un ECA realizado en pacientes de entre 40-79 años con hipertensión arterial (HTA) y al menos tres factores de riesgo cardiovascular (FRCV), sin historia de infarto agudo de miocardio (IAM) con colesterol basal de 6,5 mmol/l o inferior, que no tomaban estatinas o fibratos, y que fueron aleatorizados a tomar atorvastatina 10 mg (n=5101) o placebo
(n=5079) en doble ciego entre febrero del 1998 y diciembre del 2002, con un seguimiento medio de 3,3 años, hasta que se interrumpió.
Tras la finalización prematura del ECA dada la eficacia de  la atorvastatina, y por motivó éticos, se abrió el “ciego” del estudio y se les ofreció tomar atorvastatina diariamente a los pacientes, entre diciembre del 2002 y junio del 2005. Se siguieron a 9889 pacientes, de los que 2/3 quisieron tomar atorvastatina  (6409 con atorvastatina y 3490 sin ella) durante 2,3 años.
Se analizaron diversos efectos adversos no observando diferencias entre los grupos pero que en el caso de los  SAMS fue sensiblemente mayor entre el grupo que tomaba la atorvastatina 10 mg (161, 1,26% por año) frente a los que no (124, 1,00% por año), un RR 1,4 (1,10–1,79]; p=0,006.
Que contrastó con los escasos SAMS de  ASCOT-LLA en su fase ciega en los que no hubo diferencias entre el grupo de intervención y el grupo control.
Ello lleva a pensar en un efecto “nocebo” en el que el exceso de molestias musculares (41%) se producirían tras la advertencia que les hiciera su médico sobre este efecto secundario y no cuando no sabían que sustancia estaban ingiriendo. Todo ello nos lleva a pensar que gran parte de la “leyenda” de las  SAMS producidas por las estatinas está generada por los mismos médicos al informar sobre unas molestias frecuentes que se dan tanto en los pacientes que toman como en los que no toman estas sustancias. Se adjunta una editorial escrita por médicos españoles, Pedro-Botet J, Rubies-Prat J.


Gupta A, Thompson D, Whitehouse A, Collier T, Dahlof B, Poulter N, Collins R, Sever P; ASCOT Investigators. Adverse events associated with unblinded, but not with blinded, statin therapy in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Lipid-Lowering Arm (ASCOT-LLA): a randomised double-blind placebo-controlled trial and its non-randomised non-blind extension phase. Lancet. 2017 May 2. pii: S0140-6736(17)31075-9. doi: 10.1016/S0140-6736(17)31075-9. [Epub ahead of print]

Pedro-Botet J, Rubies-Prat J. Statin-associated muscle symptoms: Beware of the nocebo effect. Lancet 2017: DOI:10.1016/S0140-6736(17)31163-7. Editorial

Chou R, Dana T, Blazina I, Daeges M, Jeanne TL. Statins for Prevention of Cardiovascular Disease in Adults: Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force. JAMA. 2016 Nov 15;316(19):2008-2024. doi: 10.1001/jama.2015.15629.

Stroes ES, Thompson PD, Corsini A, Vladutiu GD, Raal FJ, Ray KK, et al; European Atherosclerosis Society Consensus Panel. Statin-associated muscle symptoms: impact on statin therapy-European Atherosclerosis Society Consensus Panel Statement on Assessment, Aetiology and Management. Eur Heart J. 2015 May 1;36(17):1012-22. doi: 10.1093/eurheartj/ehv043. Epub 2015 Feb 18.




viernes, 19 de mayo de 2017

Los inhibidores DPP-4 se asociarían con menor riesgo de arteriopatía periférica y amputación de extremidades inferiores

Los inhibidores DPP-4 se asociarían con menor riesgo de arteriopatía periférica y amputación de extremidades inferiores

La arteriopatía periférica (AP) es una complicación frecuente, precoz en el paciente con diabetes tipo 2 (DM2),  y que en muchas ocasiones ya se encuentra en el diagnóstico. La isquemia de las extremidades inferiores es causa de claudicación intermitente y de  úlceras diabéticas antesala de la amputación. La AP es a su vez un factor de riesgo cardiovascular (FRCV) que incrementa el riesgo de eventos cardio o cerebrovasculares (AVC).
El tema de la influencia de los fármacos antidiabéticos no insulínicos (ADNI) y su efecto en el riesgo de amputaciones ha vuelto a salir a la palestra con los datos del CANVAS (Canagliflozin Cardiovascular Assessment Study) que vimos en un post anterior. De ahí que nos preguntemos ¿Cómo se comportan otros ADNI en este aspecto?
La AP es extremadamente frecuente entre los pacientes con DM2, aumenta con la edad y la evolución de la enfermedad, sobre todo en pacientes con enfermedad renal terminal y fumadores.
Los fármacos incretínicos, y en concreto los inhibidores de la Dipeptidil peptidasa-4 (inh DPP-4), han mostrado en modelos animales que son capaces de reducir o retrasar la arteriosclerosis al mejorar la disfunción endotelial, reducir la presión arterial (PA) y la inflamación (efecto “pleiotropico”). O sea, a priori parecen tener efectos cardiovasculares beneficiosos, algo que no han demostrado en los diferentes estudios de no inferioridad cardiovascular en pacientes de alto riesgo que se han publicado y hemos comentado en otros post.
Sin embargo, los datos con respecto a la AP son escasos, y ninguno de gran calado, pero se podría esperar que estos fármacos pudieran reducir la incidencia de esta enfermedad y reducir el riesgo de amputación.
Para ello se hizo un estudio poblacional con grupo control utilizando la base de datos Taiwan’s
National Health Insurance Research Database (NHIRD) con la que comparar la incidencia de  AP entre los pacientes con DM2 que utilizaban los inh DPP-4 y aquellos que no.
La NHIRD incluye al 98,4% de la población de Taiwan (22.96 millones de personas). De la cohorte utilizada que representa a la mayoría de la población con DM de Taiwan se identificó una muestra de 120.000 pacientes mayores de 20 años diagnosticados desde el 1999 (cuando los inh DPP-4 fueron comercializados en dicho país). Todos los pacientes fueron seguidos hasta el fallecimiento o el final del 2013. Se excluyeron aquellos con antecedentes de PA o utilización previa de inh DPP-4 al inicio del estudio. Cada paciente que utilizaba un inh DPP-4 se le aparejó un control según edad y lugar de residencia. En total se estudiaron 82.169 parejas de pacientes con DM2  utilizadores y no utilizadores de inh DPP-4 entre el 2009-11.
La media de edad de los pacientes introducidos fue de 58,9± 12 años en donde el 54% eran varones. En el seguimiento medio de 3 años (máximo 4,8 años) se diagnosticaron 3.369 AP en pacientes que utilizaban inh DPP-4 y 3880 AP en pacientes que no los utilizaban, lo que mostró que los pacientes que utilizaban los inh DPP-4 se asociaron con un menor riesgo de AP, hazard ratio (HR) 0,84 (IC 95% 0,80-0,88), esta asociación se mantuvo en los distintos subgrupos. Del mismo modo los pacientes que utilizaban los inh DPP-4 redujeron el riesgo de amputación de extremidades inferiores (EEII) frente a los que no utilizaban estos ADNI, el HR 0,65 (IC 95%, 0,54-0,79).
Concluyen que del análisis de los datos de una importante cohorte de base poblacional de pacientes con DM2 puede inferirse que la utilización de los inh DPP-4 se asociaría con un menor riesgo de AP (16%)  y de amputación de EEII.
Con todo, hay que destacar como factor limitante que el efecto vasoprotector de los inh DPP-4 se dio solo en aquellos que a la vez tomaban metformina (el 86%) (MET) (análisis del subgrupo). El subgrupo que no tomaba MET (14%) se debía a problemas renales. 
Otra limitación fue falta de conocimiento de la situación metabólica de los participantes (HbA1c) y otros datos como el índice de masa corporal, la actividad física, el hábito tabáquico…A su vez falto conocer los datos de las angiografías, las PA se diagnosticaron en base a la codificación internacional a partir de las visitas médicas. Por último, 3 años de seguimiento es poco tiempo para estudiar este tipo de patologías.
Con todo, este estudio es el primero de su clase que estudia este tema y que sugiere que los inh DPP-4 podrían reducir el riesgo de AP y de amputación de EEII.

Chang CC, Chen YT, Hsu CY, Su YW, Chiu CC, Leu HB, Huang PH, Chen JW, Lin SJ.
Dipeptidyl Peptidase-4 Inhibitors, Peripheral Arterial Disease, and Lower Extremity Amputation Risk in Diabetic Patients. Am J Med. 2017 Mar;130(3):348-355. Doi: 10.1016/j.amjmed.2016.10.016. Epub 2016 Nov 22.



jueves, 18 de mayo de 2017

Los resultados finales del CANVAS y del CANVAS-R confirman el riesgo de amputación con la canagliflocina.

Los resultados finales del  CANVAS y del  CANVAS-R confirman el riesgo de amputación con la canagliflocina.

Siguen las malas noticias sobre la canagliflozina y justo antes de presentarse sus estudios de no inferioridad cardiovascular CANVAS (Canagliflozin Cardiovascular Assessment Study) y el  CANVAS-R (A Study of the Effects of Canagliflozin on Renal Endpoints in Adult Participants With Type 2 Diabetes Mellitus).
El año pasado ya nos hicimos eco de que la  European Medicines Agency (EMA) relacionaba a la canagliflozina con un cierto riesgo de amputaciones en los dedos de los pies. Eran datos del CANVAS, en aquel momento se determinó que la  incidencia de amputación de extremidades inferiores era de  7 por cada 1000 pacientes tomando la medicación durante un año (pacientes/año) en el grupo de canagliflozina 100 mg día, de 5 cada 1000 pacientes/año en el grupo de canagliflozina 300 mg, frente a los 3 cada 1000 pacientes/año en el grupo placebo (en ese momento las diferencias no eran estadísticamente significativas).
Comentamos como el comité PRAC (Pharmacovigilance Risk Assessment Committee) de la EMA solicitó al laboratorio que evaluara este riesgo en dicho estudio y que se evaluara esta circunstancia en los otros dos fármacos del grupo comercializados (dapagliflozina y empagliflozina).
La Food and Drug Administration (FDA) teniendo en cuenta los mismos datos también advirtió de esta posibilidad en mayo del año pasado, y la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios también hizo lo propio.
Ahora, tras finalizar ambos estudios, el  CANVAS y el  CANVAS-R, se advierte por parte de la FDA de que existe el riesgo de amputaciones de las extremidades inferiores y en los pies en pacientes que recibieron canagliflocina con respecto a los que  aleatoriamente tomaron un placebo. Las amputaciones se produjeron mayoritariamente en los dedos y en la mitad del pie, aunque también hubo casos que implicaron la pierna, por debajo de la rodilla, e incluso ambas extremidades inferiores.
Los datos publicados del CANVAS muestran que 5,9 de cada 1.000 pacientes y año con canagliflocina presentaron estas complicaciones, frente a 2,8 de cada 1.000 pacientes del grupo placebo. Y en el CANVAS-R el riesgo de amputaciones fue el equivalente a 7,5 cada 1.000 pacientes tratados con canagliflocina frente a 4,2 cada 1.000 tratados con placebo.
Este hecho ha instado a la FDA a indicar estas advertencias (Boxed Warning) de manera más destacada en el etiquetado de los envases.
Se insta por tanto a extremar la revisión rutinaria de los pies con lo que detectar úlceras diabéticas y evitar las amputaciones. Por otro lado, si  existieran antecedentes de amputaciones previas, enfermedad arterial periférica, neuropatía, o úlceras diabéticas previas deberían ser especialmente vigilados. Sí existieran complicaciones derivadas en el pie diabético debería considerarse suspender el tratamiento con canagliflozina.
En el caso de producirse úlceras diabéticas, incremento del dolor en el pie, o infección, debe valorarse la interrupción del tratamiento.
El mecanismo por el que la canagliflocina incrementa el riesgo de amputación no queda aún claro.
Recordamos que el riesgo entre 1 y 10 por 1000 pacientes se catalogaría como “un efecto secundario infrecuente”, pero como comentamos,  suficiente frecuente para tenerlo en cuenta si el paciente presenta complicaciones de sus pies del tipo úlceras diabéticas o  infecciones.

FDA Drug Safety Communication: FDA confirms increased risk of leg and foot amputations with the diabetes medicine canagliflozin (Invokana, Invokamet, Invokamet XR)

 http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Referrals_document/SGLT2_inhibitors_Canagliflozin_20/Recommendation_provided_by_Pharmacovigilance_Risk_Assessment_Committee/WC500221431.pdf

Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. AEMPS.Nota informativa
CANAGLIFLOZINA Y RIESGO DE AMPUTACIÓN NO TRAUMÁTICA EN MIEMBROS INFERIORES. : 10 de febrero de 2017 


domingo, 14 de mayo de 2017

Borrador de la actualización de la Guía de Práctica Clínica de la Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)

Borrador de la actualización de la Guía de Práctica Clínica de la Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)

Acaba de salir publicado (mayo del 2017) el borrador de una nueva Guía de Práctica Clínica (GPC), o más bien una actualización de la del 2010, sobre el tratamiento de la glucemia en pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) de la Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Con una  metodología de gradación de la evidencia propia, desde 1++ (metaanálisis de alta calidad, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) con muy  bajo riesgo de sesgos)…hasta 4 (opinión de expertos), haciendo las recomendaciones según la “fuerza” (strength) de la evidencia. La estructura y contenidos en gran medida son los ya publicados en la SIGN 116 (2010) sobre el manejo de la diabetes mellitus (DM). Con todo, dado el tiempo pasado los nuevos ECA publicados han obligado a una actualización de la misma, menos en la sección 3  (objetivos del control glucémico) que son los mismos que la SIGN 116. Escasos cambios en el capítulo de la “metformina (MET), morbilidad y mortalidad cardiovascular (MCV)”, hasta revisiones profundas por ejemplo de la rosiglitazona, de los inhibidores de los dipeptidil peptidasa-4 (Inh DPP-4), de los agonistas de los glucagon like péptido-1 (GLP-1). Así mismo se ha revisado, señalan, completamente el algoritmo de tratamiento (aunque no aparece el documento que leo.
Se mantiene el objetivo glucémico de 7% (53 mmol/mol) con el que reducir el riesgo de complicaciones micro y macrovasculares, dejando el umbral del 6,5% (48 mmol/mol) para el diagnóstico. Como es habitual los objetivos deben ser individualizados según riesgo/beneficios  derivados del riesgo de hipoglucemias o aumento de peso.
La MET se sigue considerando la primera opción en el tratamiento oral de los pacientes con DM2. Las sulfonilureas (SU) deberían ser consideradas en la primera línea del tratamiento en pacientes que no tengan sobrepeso, que tengan intolerancia o contraindicación a la MET. Pueden añadirse en la segundo línea de tratamiento a  otros antidiabéticos orales (ADO) e incluso en la triple terapia. El tratamiento con SU puede asociarse con aumento de peso y/o hipoglucemia.
En cuanto a las glitazonas, la pioglitazona puede utilizarse en doble o triple terapia en combinación con las MET, SU, inh DPP-4 o la insulina. No debe utilizarse en pacientes con insuficiencia cardíaca (IC). Debe tenerse en cuenta el riesgo de fractura si se utiliza durante largo tiempo, así como ser conscientes de que aumentan el riesgo de edema periférico y ganancia ponderal  (no se menciona el cáncer de vejiga en las precauciones). En cuanto a la rosiglitazona se remiten a la revisión de la European Medicines Agency (EMA) de septiembre del 2010 sobre que los riesgos de problemas cardiovasculares sobrepasan sus posibles beneficios metabólicos, y por la que fue suspendida en Europa. Se señalan los cambios de la US Food and Drug Administration (FDA) sobre el levantamiento de  las restricciones de su uso a partir del 2015 en EEUU.
En cuanto a los inh DPP-4 deben ser tenidos en cuenta en la doble o triple terapia en combinación con la MET, SU, glitazonas o la insulina.
En cuanto a los inhibidores de las alfaglucosidasas, comentan que la acarbosa debe seguirse considerando como un tratamiento de la hiperglucemia en el paciente con DM2.
Los GLP-1 pueden ser considerados en paciente con un índice de masa corporal (IMC) ≥ 30 kg/m2 en combinación con otros ADO o la insulina basal cuando no se alcanza el correcto control glucémico. Podría ser una alternativa a la insulina en paciente tratados con MET y/o SU.
Los inhibidores de los cotrasportadores 2 de la bomba sodio-glucosa (inh SGLT-2) pueden añadirse a la terapia con MET en paciente con DM2 cuando el riesgo de hipoglucemia es una preocupación o cuando se busca la pérdida de peso. También se hacen eco, como están recogiendo todas las GPC recientes, de que cuando el paciente con DM2 tiene un RCV establecido, la utilización de los inh SGLT-2 sería beneficiosa añadida a la MET (actualmente solo demostrado con la empagliflocina).
En cuanto al tratamiento con  insulina se recomienda continuar con la MET cuando la insulina se añade al tratamiento con el fin de alcanzar el control metabólico. En estos caso una dosis de insulina NPH antes de acostarse (bedtime) sería la recomendada. Los análogos lentos de la insulina pueden utilizarse según el grado de preocupación en el riesgo de hipoglucemia. La dosificación de ésta se hará según los niveles de glucosa basal en ayunas. Si no se alcanzan los niveles de HbA1c previstos puede pensarse en añadir dosis de insulina prandial (sea insulina humana soluble o análogos rápidos).
Se trata de un borrador de tal modo que pueden haber variaciones.
Solo cabría destacar que se mantienen a las SU en primera opción si la MET está contraindicada o no se tolera.  

Pharmacological management of glycaemic control in people with type 2 diabetes. A national clinical guideline. PEER REVIEW DRAFT May 2017 
http://www.sign.ac.uk/pdf/Diabetes_peer_review_draft.pdf

Scotitish Intercollegiate Guidelines Network. Management of diabetes. A
National Clinical Guideline. Edimburgh:Scottish Intercollegiate Guidelines Network,
2010. 

jueves, 11 de mayo de 2017

Frecuencia del cribado retinográfico en el paciente con diabetes tipo 1

Frecuencia del cribado retinográfico en el paciente con diabetes tipo 1

En el documento de la  American Diabetes Association (ADA) sobre la retinopatía diabética (RD) que comentamos en un post anterior señalamos como la duración de la diabetes mellitus (DM), el control glucémico, la hiperglucemia eran los factores más consistentemente relacionados con la RD. Que el clásico Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) mostró claramente en pacientes con diabetes tipo 1 (DM1) que existían diferencias significativas entre el tratamiento intensivo frente al convencional en la aparición y desarrollo de la RD (prevención de un 27% frente al brazo convencional). Que en el paciente con diabetes tipo 2 (DM2) recién diagnosticado el también clásico  UK Prospective Diabetes Study (UKPDS)  mostró como el control glucémico reducía el riesgo de RD (35% reducción de la microangiopatía de una HbA1c del 9 al 8%). Conclusiones que fueron refrendadas en el estudio  Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) Eye pero ya en pacientes con DM2 de años de evolución.
 A grandes rasgos, la RD se inicia como una RD leve no proliferativa (RDNP) con microaneurismas progresando  a una RD proliferativa (RDP) con el crecimiento de nuevos vasos en la retina y en la cara posterior del vítreo. La pérdida de visión por la RD se debe, o al edema macular (EM) con pérdida de la visión central; o por la creación de nuevos vasos en la  RDP y la contracción que acompaña a la fibrosis de los tejidos (tracción de la misma con desprendimiento de la retina) con pérdida de la visión; o, en  el caso que los nuevos vasos pueden sangrar produciendo una hemorragia prerretiniana o vítrea que puede producir un daño en las neuronas de la retina.
El documento del ADA recomienda en los DM2 el examen inicial se debe realizar con una dilatación amplia y ser examinado por un oftalmólogo u optometrista (B). Un examen oftalmológico cada dos años si no existen signos de RD sería suficiente;  y más frecuente (anual o más) con dilatación si existen RD o signos que amenacen la visión (B).
La retinografía puede servir como una herramienta de cribado de RD pero no sustituye el examen completo del ojo por personal especializado que debería realizarse inicialmente y a intervalos regulares (E), señalan.
Hoy traemos aquí un documento a partir de los datos del DCCT, que como saben, fue un estudio iniciado en el 1982 y finalizado el 1993, con una prolongación en el tiempo con el seguimiento de la cohorte en el  Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC) a partir del 1994, y con un programa regular (de 6 meses a 4 años) de fotografías del fondo ocular (FO) durante más de 30 años.
En general se admite un cribado anual de la RD en el paciente con DM1 a partir de los 3-5 años  del diagnóstico.
El objetivo de este estudio es establecer según la evidencia que proporciona su seguimiento un programa de cribado mediante FO con la que prevenir de la manera más eficiente posibles aquellos cambios en la retina que amenacen la visión. Determinando la frecuencia de cribado e individualizandolo según los factores de riesgo registrados. En base a los fotogramas de los estudios DCCT/EDIC se determinó mediante un modelo de Markov la  probabilidad de la aparición de una RDP o un edema macular en pacientes con varios signos incipientes de RD, fuera ausencia de RD,  RDNP moderada o grave. En este modelo se incluyeron los factores de riesgo conocidos de progresión de la RD. 
Globalmente la probabilidad de un 5% de progresión a  RDP o a un edema macular clínico se estableció en un cribado cada 4 años en aquellos sin RD detectada, de 3 años en los que tenían una RD leve, de 6 meses en aquellos con RD moderada y de tres meses entre los que tenían una  RDNP grave. El riesgo de progresión estuvo fuertemente relacionado con los niveles de HbA1c.
El riesgo de progresión de no tener una RD a presentar una  RDP o un edema macular clínico fue del 1,0% a los 5 años en pacientes con una HbA1c del 6%,  pero del 4,3% a los 3 años cuando los niveles eran del 10%.  Durante los 20 años de seguimiento la aplicación de este programa de frecuencias de cribado de la RD condujo a reducir el número de éstas en un 58%, con el consiguiente ahorro de recursos.
Concluyen que en pacientes con DM1 se debería realizar un abordaje individualizado de los cribados de la RD según el estado actual de ésta y la HbA1c. Este tipo de programa de cribado reduce la frecuencia de exámenes con el consiguiente ahorro de recursos sin afectar a la evolución de la RD,.

DCCT/EDIC Research Group, Nathan DM1, Bebu I2, Hainsworth D3, Klein R4, Tamborlane W5, Lorenzi G6, Gubitosi-Klug R7, Lachin JM2. Frequency of Evidence-Based Screening for Retinopathy in Type 1 Diabetes. N Engl J Med. 2017 Apr 20;376(16):1507-1516. doi: 10.1056/NEJMoa1612836.

Solomon SD, Chew E, Duh EJ, Sobrin L, Sun JK, VanderBeek BL, Wykoff CC Gardner TW. Diabetic Retinopathy: A Position Statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care. 2017 Mar;40(3):412-418. doi: 10.2337/dc16-2641.

domingo, 7 de mayo de 2017

Más sobre el hígado graso y la diabetes tipo 2

Más sobre el hígado graso y la diabetes tipo 2

Sobre el hígado graso o esteatosis hepática no alcohólica (NAFLD), hemos hablado en diversas ocasiones habida cuenta que es la patología hepática más común y prevalente en la población con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) llegando a cifras cercanas al 70% según la técnica utilizada.  Los criterios para su diagnóstico son los siguientes: 1.- presencia de esteatosis hepática (más de un 5% de grasa en los hepatocitos por histología o más de un 5,6% por técnicas de resonancia magnética (RMN)), 2.- ausencia de consumo de alcohol (inferior a 21 consumiciones por semana en varones o 14 en mujeres), 3.- descartar otras causas de esteatosis hepática. Hay que distinguirla de la esteatohepatitis no alcohólica  (NASH), en la que además existe inflamación hepática, necrosis celular, fibrosis perilobular y eventualmente cirrosis. El paciente con DM2 en general, tiene una  NAFLD más grave que está relacionada con un peor control metabólico, aumento del riesgo cardiovascular (RCV) y con un mayor riesgo de progresión a carcinoma hepatocelular.
La  NASH es una situación clínica grave que con frecuencia no se diagnostica por la escasa sensibilidad de los test diagnóstico (la alanine transaminasa -ALT- y la ecografia hepática) y por que la biopsia hepática se realiza escasamente. Una situación que puede ser la causa de que en los pacientes con DM se diagnostique cirrosis criptogenéticas en una proporción muy superior a la población sana. En este sentido se señala que la  NASH sería la principal causa de trasplante de hígado en EEUU.
El diagnóstico de la NAFLD  depende del método diagnóstico que se utilice. La prevalencia teniendo en cuenta la ALT es más bien bajo, debido a la sensibilidad de la prueba según el punto de corte utilizado (40 IU). En este sentido se ha sugerido utilizar puntos de corte de 30 UI en varones y de 19 UI en mujeres para mejorar la sensibilidad de ésta.
La ecografía hepática dada su disponibilidad y bajo coste se ha convertido en la técnica de elección para el cribado de la  NAFLD, yendo su sensibilidad del 60 al 94% según los estudios. Con todo la prueba no distingue entre las NAFLD moderadas o graves, solo entre  NAFLD y la ausencia de la enfermedad. Siendo la sensibilidad de la ecografía superior a la determinación de la ALT, éstas son inferiores a otras pruebas como la  RMN tipo Proton magnetic resonance spectrocopy (1 H-MRS) o la biopsia hepática.
Existen, sin embargo, algoritmos basados en datos metabólico y antropométricos (IMC, circunferencia de cintura, triglicéridos, y glutamil transferasa -GGT-) lo que conforman en Indice Graso del Hígado (IGH), y que se han asociado con el diagnóstico de  NAFLD. Sin embargo, comparado con el método de  1 H-MRS este índice solo clasificó al 42% de los pacientes:
En cuanto a la evaluación de la fibrosis existen diferentes pruebas e índices, como el FibroTest, la puntuación NAFLD de fibrosis, la puntuación BARD, el índice FIB-4 (Fibrosis-4), y la puntuación del  NAFIC entre otros. Los biomarcadores en este sentido han mostrado resultados decepcionantes (keratina-18, factor 21 de crecimiento fibroblástico…).
Tanto el Fibroscan como la RMN elastográfica (MRE) tendrían una buena correlación con los hallazgos histológicos evitando con ello la biopsia hepática. Mejor el MRE que el Fibroscan pero también es más caro y poco accesible.
La biopsia hepática se utilizaría únicamente para el diagnóstico de la NASH pues las técnicas no invasivas no serían tan sensibles para valorar esta condición.
En cuanto al tratamiento indican debe focalizarse en 5 aspectos: 1.- intervención sobre los estilos de vida, 2.-tratamiento farmacológico de la enfermedad hepática, 3.- tratamiento de la hiperglucemia, 4.-tratamiento de la dislipemia y 5.- control de otros factores de riesgo cardiovascular (FRCV).
Los tratamientos farmacológicos, tal como hemos visto en otros post, son limitados, manteniéndose aún hoy a los cambios de los estilos de vida el tratamiento standard. Si bien es cierto que solo aplicando estas medidas raramente se consigue la curación NASH y su mantenimiento en el tiempo.
Para conseguir alguna mejoría (Promrat et al) haría falta reducciones del peso de al menos un 7% a partir de las 48 semanas y con una dieta hipocalórica ejercicio físico (al menos 200 minutos/semana). En este sentido las reducciones de peso con la cirugía bariátrica han conseguido reduciones de la esteatosis hasta en un 90%, en la esteatohepatitis en un 80% y en la fibrosis un 65%. Con todo, las limitaciones de los estudios en este sentido llevan a la Cochrane a concluir que es pronto para recomendar la cirugía bariátrica como tratamiento de estas enfermedades. 
A su vez no han encontrado excesivas diferencias entre los distintos tipos de dietas (baja en grasas, hipoglucídicas,..) y sus efectos en la NAFLD.
 De ahí que aconsejen añadir a éstos algún tratamiento farmacológico sobre todo en aquellos con enfermedad avanzada o riesgo de progresión de la misma. En este sentido existen estudios recogidos por la U.S. Food and Drug Administration (FDA) de tratamientos primariamente utilizados para otras indicaciones que pueden ser útiles en la NASH; así la pioglitazona, el liraglutide, el ácido obeticólico, el orlistat…
Un documento muy completo e interesante.

Bril F1, Cusi K2,3. Management of Nonalcoholic Fatty Liver Disease in Patients With Type 2 Diabetes: A Call to Action. Diabetes Care. 2017 Mar;40(3):419-430. doi: 10.2337/dc16-1787.


jueves, 4 de mayo de 2017

Uno de cada cinco pacientes con periodontitis grave tiene diabetes mellitus

Uno de cada cinco pacientes con periodontitis grave tiene diabetes mellitus

En diversas ocasiones hemos hablado de la de la enfermedad periodontal como una complicación de la diabetes mellitus (DM).  La periodontitis es una enfermedad inflamatoria crónica que afecta a los sistemas de soporte del diente a los tejidos conectivos y al alveolo óseo (ligamento periodontal, encía, hueso alveolar..). Se trata de la causa más frecuente de pérdida de piezas dentales. La progresión de la patología periodontal afecta a los tejidos circundantes del diente haciendo que se mueva y al final caiga. Se trata de una respuesta inmunológica anómala del cuerpo frente a la placa bacteriana dental. Esta respuesta alterada está influida por los estilos de vida y las enfermedades del individuo. Así el tabaquismo, las enfermedades crónicas sistémicas y, en concreto, la DM serían causas frecuentes. También es más prevalente en la obesidad, la depresión mayor, la edad avanzada y el sexo masculino.
Se estima que la prevalencia de la periodontitis  es de dos a tres veces más frecuente en la DM que en la población general, al tiempo que está fuertemente asociada con el mal control glucémico. Estas dos razones hace que los dentistas sean de gran ayuda en el cribado de la DM y de su control metabólico, y que sea por ello que los Standards de la American Diabetes Association (ADA ) dediquen un apartado a esta cuestión. La utilización de sistemas de química seca (una gota de sangre del dedo) con los que determinar la HbA1c en las consultas de los odontólogos sería una manera eficaz de diagnosticar este tipo de pacientes.
El objetivo del estudio que comentamos fue la determinar la HbA1c de esta forma en pacientes con o sin periodontitis que acudieron a una clínica dental con las que determinar la presencia de DM y de prediabetes.
Se estudiaron a 313 individuos (48,4 años de media) de una Clínica Universitaria, 126 tuvieron una periodontitis moderada, 78 una periodontitis grave y 109 no presentaron esta patología. Los análisis de HbA1c se obtuvieron por un sistema de química seca. A partir de aquí se determinó la prevalencia de prediabetes y de DM entre ambos grupos.
Los pacientes con periodontitis grave eran frecuentemente varones, fumadores y su índice de masa corporal (IMC) mayor que los controles sin periodontitis.
Según este análisis la presencia de una periodontitis moderada o grave se asoció con una HbA1c mayor 6,1 ±1.4%  y  6,3±1,3% respectivamente, comparada con el grupo control sin periodontitis 5,7±0,7%  (p=0,003).  O lo que es lo mismo hubo una sobrepresentación de pacientes con moderada o grave periodontitis en los que se sospechó que tuvieran DM (23% y 14%) o la prediabetes (47% y  46%) frente a aquellos sin periodontitis (10% y  37%, p=0,010).
El 18,1% de los pacientes en los que se sospechó una DM nueva (HbA1c superior a 6,5%) se tuvo una periodontitis grave en comparación con el 9,9 y el 8,5% de los que presentaban una periodontitis moderada o ausencia de esta patología (p = 0,024).
Concluyen que la consulta del dentista, sobre todo en la atención de pacientes con periodontitis, es un lugar adecuado para realizar una labor de cribado de la DM y de la prediabetes por la cantidad de nuevos casos de DM (18%) que se detectan.  Uno de cada cinco pacientes con periodontitis grave tendría una DM desconocida.
El diagnóstico temprano y el tratamiento consecuente de la DM como de la prediabetes ayudaría a prevenir las complicaciones derivadas de estas condiciones y beneficiaría a su vez al tratamiento y prevención de la periodontitis.

Teeuw WJ1, Kosho MX1, Poland DC2, Gerdes VE3, Loos BG1.  Periodontitis as a possible early sign of diabetes mellitus. BMJ Open Diabetes Res Care. 2017 Jan 19;5(1):e000326. doi: 10.1136/bmjdrc-2016-000326. eCollection 2017.


Luo H1, Pan W2, Sloan F2, Feinglos M2, Wu B3. Forty-Year Trends in Tooth Loss Among American Adults With and Without Diabetes Mellitus: An Age-Period-Cohort Analysis. Prev Chronic Dis. 2015 Dec 3;12:E211. doi: 10.5888/pcd12.150309.

Michalowicz BS, Hyman L, Hou W, Oates TW Jr, Reddy M5, Paquette DW6, Katancik JA, Engebretson SP; Diabetes and Periodontal Therapy Trial Study Team. Factors associated with the clinical response to nonsurgical periodontal therapy in people with type 2 diabetes mellitus. J Am Dent Assoc. 2014 Dec;145(12):1227-39. doi: 10.14219/jada.2014.92.


lunes, 1 de mayo de 2017

Diferencias y similitudes entre los agonistas del glucagon-like péptido 1

Diferencias y similitudes entre  los agonistas del glucagon-like péptido 1

De vez en cuanto vamos repitiendo los temas, sobre todo si se tratan de revisiones sistemáticas, habida cuenta que las evidencias pueden ir cambiando. No hace mucho hablamos del último análisis de Mannucci & Monami M sobre la seguridad cardiovascular de los derivados incretínicos. Vimos cómo éstos fármacos, sean los inhibidores de la dipeptidil peptidasa -4 (inh DPP-4) o los agonistas del glucagon-like péptido 1 (GLP-1), al carecer efectos sobre el incremento de peso y sobre las hipoglucemias los hace a priori especialmente seguros en los pacientes con diabetes tipo 2 (DM2).
Según el análisis de  Mannucci & Monami en cuatro ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que evaluaban a la alogliptina, saxagliptina, sitagliptina o lixisenatide no se incrementó el riesgo de eventos cardiovasculares (ECV) con respecto al placebo en pacientes con DM2 de alto RCV o con ECV, si bien es cierto que hubo un incremento en las tasas de hospitalización por insuficiencia cardíaca (ICC) asociado a la utilización de saxagliptina (SAVOR-TIMI 53), pero no con la sitagliptina (TECOS), el lixisenatide (ELIXA) y el liraglutide (LEADER). Incluso, un ECA (LEADER.) con liraglutide mostró una reducción del riesgo de ECV del 13% frente a placebo. Concluían que la terapia a base de derivados incretínicos no parece incrementar el riesgo de ECV en el espacio de  tiempo estudiado (entre 2-4 años ).
Hoy traemos aquí una revisión sistemática sobre la seguridad de los  GLP-1. Como es conocido estos fármacos se diferencian con el resto de andiabéticos no insulínicos (ADNI) en que no provocan hipoglucemias, y con los  inh DPP-4, que son capaces de reducir el peso en pacientes con sobrepeso u obesidad. 
Los GLP-1 se clasifican por su duración y acción, en GLP-1 de acción larga (albiglutida, dulaglutida, exenatida semanal, liraglutida, semaglutida y taspoglutida)  o corta (exenatide dos veces al día, y el lixisenatida). No todos están aprobados por la Food and Drug Administration (FDA), solo el exenatida dos veces al día, el lixisenatida, el liraglutida, el albiglutida, el 
dulaglutida, y el exenatide semanal.  La utilización de estos fármacos según el American Diabetes Association (ADA)/European Association for the study of Diabetes (EASD) deben introducirse en el segundo escalón terapéutico junto con modificación de los estilos de vida y la metformina (MET). El problema es que no existen estudios de comparación directa  “head to head” según la eficacia y seguridad  que permitan hacer recomendaciones específicas en la elección de dichos fármacos en la práctica clínica.
Por ello proponen aquí un metaanálisis de redes con mezcla de tratamientos y comparación de los mismos que permita extraer conclusiones al respecto.
Para ello se hizo una búsqueda hasta junio del 2016 sobre ECA de entre 24-32 semanas de duración en GLP-1 (albiglutida, dulaglutida, exenatida semanal, liraglutida, taspoglutida,  exenatide dos veces al día, y el lixisenatida) frente a placebo, estudiando los resultados cardiometabólicos y de seguridad de los fármacos utilizando un metaanálisis con sistema de mezclado comparativo.
En total se incluyeron 34 ECA (14.464 individuos, excepto con semaglutide). En cuanto a la reducción de la HbA1c y la glucosa basal (GB) el rango fue de -0,55% y -0,73 mmol/l en el lixisenatide al 1,21% y 1,97 mmol/l con el dulaglutide. No existiendo diferencias dentro del grupo de los GLP-1 de corta acción exenatide dos veces al día, y el lixisenatida) entre ellos y dentro del grupo de larga acción (albiglutida, dulaglutida, exenatida semanal, liraglutida,y taspoglutida).
En comparación con el  exenatide dos veces al día, el tratamiento con el dulaglutide se asoció con una mayor reducción de la HbA1c y de la GB (0,51% y 1,04 mmol/l respectivamente), seguido por el liraglutide (0,45%  y 0.93 mmol/l respectivamente) y la exenatida semanal (0,38%  y 0,85 mmol/
l, respectivamente). Reducciones parecidas se encontraron cuando estos agentes se compararon con el lixisenatida. En comparación con el placebo todos ellos, excepto el albiglutide, reducen el peso y aumentan el riesgo de efectos gastrointestinales, al tiempo que todos los GLP-1 excepto el dulaglutide y el taspoglutide, reducen la presión arterial sistólica.
Cuando los GLP-1 se comparan entre ellos no se encontraron diferencias especialmente significativas en pérdidas de peso, reducción de la PA y del riesgo de hipoglucemia. El albiglutide sería el que tendría el menor riesgo de presentar náuseas y diarrea y el exenatide semanal que el menor riesgo de vómitos.
Concluyen que  los ECA muestran que todos los GLP-1 mejoran el control glucémico y metabólico, y el peso corporal, incrementando el riesgo de efectos adversos gastrointestinales frente al placebo.
No se encontraron diferencias  entre los GLP-1 de acción corta entre sí, y los de acción larga entre sí. 
El dulaglutide, liraglutide o el exenatide semanal  fueron superiores al exenatide dos veces al día y al lixisenatide en la reducción de la HbA1c y la GB. No hubo diferencias en el riesgo de hipoglucemia entre los tres agentes. El exenatide semanal es el que tuvo menor riesgo de presentar vómitos.

Htike ZZ, Zaccardi F, Papamargaritis D, Webb DR, Khunti K, Davies MJ1. Efficacy and safety of glucagon-like peptide-1 receptor agonists in type 2 diabetes: A systematic review and mixed-treatment comparison analysis. Diabetes Obes Metab. 2017 Apr;19(4):524-536. doi: 10.1111/dom.12849. Epub 2017 Feb 17.

Mannucci , Monami M.  Cardiovascular Safety of Incretin-Based Therapies in Type 2 Diabetes: Systematic Review of Integrated Analyses and Randomized Controlled Trials. Adv Ther. 2017 Jan;34(1):1-40. doi: 10.1007/s12325-016-0432-4. Epub 2016 Nov 14.


jueves, 27 de abril de 2017

Se mantiene la mejoría en la tendencia sobre la mortalidad del paciente con diabetes

Se mantiene la mejoría en la tendencia sobre la mortalidad del paciente con diabetes

El paciente con diabetes tipo 2 (DM2) tiene un mayor riesgo cardiovascular (RCV) y oncológico por lo que tiene disminuida su esperanza de vida pudiendo triplicar su mortalidad en relación a aquel individuo no diabético. Sin embargo, como hemos comentado en otras ocasiones los estudios son muy heterogéneos.  En un estudio que comentamos y realizado en Escocia sobre  10.532 pacientes con DM2 recién diagnosticados que compararon con 21.056 no DM2 y a los que se les hizo un seguimiento durante 12 años, se encontró que las causas principales  de mortalidad entre DM2 y no DM2 fueron las cardiovasculares (44,9% frente a 39,3%) y las neoplásicas (25,3% frente a 27,7%) respectivamente. Concluyendo que la condición de tener una DM2 reduce la esperanza de vida. En este estudio, sin embargo, con una mortalidad inferior a otros pues los pacientes con DM2 eran recién diagnosticados.
En cuanto a los análisis de mortalidad en pacientes con DM2 referidos a España ya comentamos los  resultados de Domingo Orozco-Beltrán D et al referidos a los datos aportados por el  Instituto Nacional de Estadística (INE) y calculando el ratio de mortalidad específica (estandarizada) de cada provincia, mostraron como existía una marcada concentración de la mortalidad por esta causa en las provincias del sur-sureste de la península, pero que existió  una reducción de la tasa de mortalidad estandarizada por DM en éstas con respecto a los datos del estudio previo (1981-1986) y los datos aportados al inicio del estudio (1998-2003). En general se observó un descenso de la tasa de mortalidad estandarizada por DM del 25,3% en los varones y del 41,1% en las mujeres en el período analizado (1998-2013). Comentábamos a la sazón que el incremento y disparidad entre las cifras de prevalencia (13%) y las de mortalidad (en descenso) se explicarían por un mejor tratamiento del paciente una vez diagnosticado y la disminución de la cantidad de pacientes con DM no conocida.
El estudio que comentamos analiza en un largo período (entre 1998 y 2014) la mortalidad por cualquier causa (MCC) y la incidencia de complicaciones en forma de eventos cardiovasculares (ECV) en pacientes con DM2 y con diabetes tipo 1 (DM) comparados con las tendencias actuales en la población general, según los datos aportados por el  Swedish National Diabetes Register de Suecia. Se analizaron las tendencias de mortalidad y de ECV según metodología de regresión de Cox y utilizando las tasas estandarizadas de incidencia. A cada paciente se le aparejó otro control no DM según edad, sexo y localización.
Entre los pacientes con DM1 los cambios absolutos durante el período estudiado en las tasas de incidencia de los resultados centinela por 10.000 personas/año fueron, en MCC  −31,4 (IC 95% −56,1 a −6,7), en  mortalidad cardiovascular (MCV) −26,0 (IC 95% −42.6 a −9,4), en muerte por enfermedad coronaria −21,7 (IC 95% −37,1 a −6,4), y por hospitalización por causa CV −45,7 (IC 95% −71,4 a −20,1).
Con respecto a los pacientes con DM2 y también referido a 10.000 personas/año, la MCC  −69,6 (IC 95% −95,9 a −43,2), la MCV  −110,0 (IC 95% −128,9 a −91,1); las muerte por enfermedad coronaria −91,9 (IC 95% −108,9 a −75,0), y las hospitalización por causa CV −203,6 (IC 95% −230,9 a −176,3).
En realidad en los pacientes con DM1 hubo una reducción del 40% en los resultados CV, y en los DM2 un 20% en relación a la población control.
Las reducciones en los resultados fatales fueron similares entre los pacientes con DM1 y los controles, al tiempo que en los DM2 las reducciones fueron más pequeñas que los controles.
Concluyen que  en Suecia entre el 1998 y el 2014 la mortalidad y la incidencia de resultados CV disminuyó sustancialmente en las personas con DM, aunque esta reducción en eventos fatales fue inferior entre los pacientes con DM2 que en los controles.  Estos resultados, señalan, son consistentes con las tendencias en mortalidad global y por CV asociadas a la DM observadas en Norteamérica y Europa.
No cabe duda que todos aquellos aspectos relacionados con la reducción del RCV, sea tratamiento antihipertensio, dislipémico, metabólico, o renal... en donde sobresaldría el tratamiento con antihipertensivos y estatinas, así como los avances en revascularización coronaria, estarían detrás de estos resultados.
Como aspecto marginal, pero no menos importante, una complicación de la DM como es la hospitalización por insuficiencia cardíaca (IC) no se redujo significativamente entre los pacientes con DM1 frente a los controles, pero sí entre los pacientes con DM2.

Rawshani A, Rawshani A, Franzén S, Eliasson B, Svensson AM, Miftaraj M, McGuire DK, Sattar N1, Rosengren A1, Gudbjörnsdottir S1.  Mortality and Cardiovascular Disease in Type 1 and Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2017 Apr 13;376(15):1407-1418. doi: 10.1056/NEJMoa1608664.

Barnett KN, Ogston SA, McMurdo MET, Morris AD, Evans JMM. 12-year follow-up study of all-cause and cardiovascular mortality among 10 532 people newly diagnosed with Type 2 diabetes in Tayside, Scotland. Diabet. Med. 27, 1124–1129 (2010)

Domingo Orozco-Beltrán D, Sánchez E, Garrido A, Quesada JA,  Carratalá-Munuera MC, Gil-GuillénVF. Evolución de la mortalidad por diabetes mellitus en España: análisis del periodo 1998-2013. Rev Esp Cardiol. 2016

Orozco D1, Gil V, Picó JA, Tobías J, Quirce F, Merino J.   [Diabetes mellitus mortality in Spain: a comparative analysis between Spanish provinces in the period of 1981-1986]. Aten Primaria. 1995 Apr 15;15(6):349-50, 352, 354-6. [Article in Spanish]


sábado, 22 de abril de 2017

Posición de la American Diabetes Association en la retinopatía diabética

Posición de la  American Diabetes Association en la retinopatía diabética

La retinopatía diabética (RD) es la complicación prínceps de la diabetes mellitus (DM), pues está íntimamente relacionada con el control glucémico. A grandes rasgos, la RD se inicia como una RD leve no proliferativa (RDNP) con microaneurismas a la que va añadiéndose mayor permeabilidad vascular y oclusión (moderada o grave) llegando a un RD proliferativa (RDP) con el crecimiento de nuevos vasos en la retina y en la cara posterior del vítreo. Situaciones como el embarazo o la pubertad pueden acelerar este proceso, aunque no queda claro si en la cirugía de las cataratas se acelera,  como hasta hace poco se pensaba.
La pérdida de visión por la RD se debe a diferentes causas, por ejemplo, el edema macular (EM) con pérdida de la visión central; o por la creación de nuevos vasos en la  RDP y la contracción que acompaña a la fibrosis de los tejidos (tracción de la misma con desprendimiento de la retina) y pérdida de la visión irreversible; o, en  el caso que los nuevos vasos pueden sangrar produciendo una hemorragia prerretiniana o vítrea que puede producir un daño en las neuronas de la retina.
Metaanálisis recientes a nivel mundial (1980-2008) han estimado que la prevalencia de RD en los pacientes con DM es del 35,4%  y el 7,5% tendrían una RDP. En general, los factores de riesgo de RD son la hiperglucemia, la nefropatía, la hipertensión arterial y la dislipemia.
Es notorio que el diagnóstico de la RD y los tratamientos de ésta han mejorado considerablemente desde que el ADA en el 2002 se posicionara en un documento parecido. Las mejorías técnicas  diagnósticas han ido de la mano de la tomografía de retina y de la fotografía con amplio campo  del fondo de ojo, con las que detectar lesiones microvasculares silentes.  Y a nivel del tratamiento la utilización de las inyecciones de los agentes antivasculares de crecimiento endotelial
(anti-VEGF) en el edema macular y recientemente en la RDP.
El estudio epidemiológico de la retinopatía diabética de Wisconsin  (WESDR) ya mostró como existía una relación entre el inicio de la RD y la duración de la DM y que la progresión de la misma estaba condicionada por la RD al inicio, cuanto más grave mayor riesgo de progresar a la pérdida de la visión. Al margen de la duración de la DM, el control glucémico, la hiperglucemia es el factor más consistentemente relacionado con la RD. Ya el conocido y clásico Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) mostró en pacientes con diabetes tipo 1 (DM1) las diferencias del tratamiento intensivo frente al convencional en la parición y desarrollo de la RD (prevención de un 27% frente al brazo convencional). El UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) en pacientes con DM2 recién diagnosticados mostró como el control glucémico reducía el riesgo de RD (35% reducción de la microangipatía de una HbA1c del 9 al 8%). Algo que refrendó el estudio  ACCORD Eye en pacientes evolucionados. Tanto el DCCT, el UKPDS como el  ACCORD Eye  han demostrado que la terapia intensiva glucémica reduce el riesgo de progresión de la RD, aunque no completamente su aparición. 
La presión arterial (PA) también fue relacionada en el UKPDS (de 154 a 144 mm Hg) con una reducción del 37% de las complicaciones microvasculares, incluida la RD. Aunque no fue refrendado en el  ACCORD Eye Study comparando PA 140 mm frente a 120 mm Hg.
La dislipemia se ha asociado con exudados duros y progresión de la RD. Dos ensayos clínicos aleatorizados (ECA) con fenofibrato, el Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes (FIELD) y el ACCORD Eye Study, con fenofibrato, que aún no afectando al riesgo cardiovascular (RCV), pero sí reduciendo los triglicéridos, mostró un efecto positivo en la progresión de la RD, reduciendo la necesidad de fotocoagulación HR 0.69 (IC 95% CI 0,56–0,84, P = 0,00002).
Con éstos resultados, las recomendaciones de ADA muestran con una evidencia A que el control glucémico intensivo, el control de la PA y de los lípidos, reduce el riesgo de progresión de la RD.
Recomiendan que en los DM2 el examen inicial se debe realizar con una dilatación amplia y ser examinado por un oftalmólogo u optometrista (B). Un examen oftalmológico cada dos años si no existen signos de RD sería suficiente;  y más frecuente (anual o más) con dilatación si existen RD o signos de amenacen la visión (B).
La retinografía puede servir como una herramienta de cribado de RD pero no sustituye el examen completo del ojo por personal especializado que debería realizarse inicialmente y a intervalos regulares (E). 
En cuanto al tratamiento, la fotocoagulación mediante laser reduce el riesgo de pérdida de visión en pacientes con RD con alto riesgo de RDP y en algunos casos de RDNP. (A)
Las inyecciones intravítreas de  anti-VEGF están indicadas en el edema macular diabético que se produce detrás de la fóvea y pueden amenazar la visión (A)
La presencia de RD no es una contraindicación para la utilización de aspirina en prevención cardiovascular, pues no incremente el riesgo de hemorragia de retina (A).
Un documento interesante que resume toda la evidencia en este importante tema.

Solomon SD, Chew E, Duh EJ, Sobrin L, Sun JK, VanderBeek BL, Wykoff CC Gardner TW. Diabetic Retinopathy: A Position Statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care. 2017 Mar;40(3):412-418. doi: 10.2337/dc16-2641.


viernes, 21 de abril de 2017

El valor metabólico en ancianos con diabetes se relaciona con la mortalidad

El valor metabólico en ancianos con diabetes se relaciona con la mortalidad

En general los estudios realizados en personas de mediana edad muestran que cuanto mayor es la HbA1c mayor es el riesgo de mortalidad en pacientes con diabetes  mellitus (DM)
Las encuestas de salud de  National Health and Nutrition Examination Surveys (NHANES) nos dan una información de cuál es la situación de salud en Estados Unidos (EEUU). Como hemos visto dan información de todo tipo, no solo sobre la DM.
Los resultados de muestras representativa de adultos mayores de 20 años del  NHANES muestran como altos niveles de HbA1c se asocian con mayor riesgo de muerte por cualquier causa (MCC), por enfermedad cardiovascular (ECV) y por cáncer.
Faltan evidencias, en este sentido, sobre la asociación entre mayores de 65 años con o sin DM y el menor o mayor riesgo de complicaciones relacionadas con la DM. No es  menos cierto que el clásico estudio Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) mostró como un control estricto (HbA1c 6,5%)  en pacientes mayores y evolucionados aumentaba la MCV a los 3,5 años y que en el Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT) no se reducía la mortalidad o las complicaciones relacionadas con la DM. 
Las Guías de Práctica Clínica para el manejo de pacientes ancianos con DM muestran objetivos mucho más laxos a estas edades, así la American Geriatrics Society (AGS) en el 2013, señaló objetivos en general para éstas edades entre 7- 7,5%, que pudieran ser inferiores en ancianos sanos con pocas comorbilidades y buena movilidad, pero pudiéndose elevar al  8-9% en ancianos con múltiples comorbilidades, mala salud o una esperanza de vida muy limitada.  Con lo que queda claro que los objetivos deben ser individualizados.
En este artículo que comentamos se analizan los datos del NHANES III (1988–1994) y del 
Continuous NHANES (1999–2004) referentes a la mortalidad (hasta diciembre del 2011) determinando el riesgo de ésta  según los niveles de HbA1c en pacientes ancianos con o sin DM.  Se analizaron los datos de personas adultas mayores de 65 años (n=7.333) de NHANES III y del Continuous NHANES y se relacionaron con los datos de mortalidad. Se calcularon los riesgos estadísticos según modelos aleatorios proporcionales tipo  hazard ratio (HR) de la MCC, MCV, por cáncer y por “eventos no cardiovasculares (ENCV)” y “no cáncer”, separadamente en adultos con DM y sin DM.
En un seguimiento medio de 8,9 años se produjeron 4.729 fallecimientos (1262 por ECV, 850 por cáncer y 2.617 por ENCV y no cáncer). Cuando se comparaba la mortalidad en pacientes con DM y una HbA1c < 6,5% el HR por MCC fue significativamente mayor en aquellos con una HbA1c mayor de 8,0% HR 1,6 (IC 95% 1,02-2,6) y en aquellos entre 8-8,9% cuyo HR fue de 1,8 (IC 95% 1,3-2,6), con una significación estadística por tendencia de p inferior a 0,001.
De la misma forma, en los ancianos sin el diagnóstico de DM, una HbA1c superior a 6,5% (que por otra parte es diagnóstica de DM) supuso un 1,3 veces (IC 95% 1,03- 1,8) mayor riesgo de MCC que aquellos sin DM pero con una HbA1c entre 5,0-5,6%.
Este análisis del NHANES nos muestra la influencia del control metabólico en la mortalidad en pacientes ancianos, señalando que una HbA1c > 8% (que podría ser adecuada en ancianos frágiles con esperanza de vida muy limitada), aumentaría la MCC y por causas específicas en los ancianos con DM en general. 
Sí que es cierto que análisis anteriores en base a los datos aportados por el Kaiser Permanente Northern California, sobre una cohorte retrospectiva (2004-2008) de 71.092 pacientes con DM2 de más de 60 años, reveló como la mortalidad mostraba una curva en “U” con respecto a la HbA1c disminuyendo con respecto a una HbA1c inferior a 6% si la HbA1c se encontraba entre 6-9% (por ejemplo el HR era de 0,83 en HbA1c entre 7,0-7,9%),  e incrementándose a partir de  ≥8.0%, y significativamente en  HbA1c ≥11,0%, HR 1,3 (IC 95% 1,09-1,57).
Todo ello nos lleva a recalcar la individualización de los objetivos en el paciente anciano


Palta P, Huang ES, Kalyani RR, Golden SH1, Yeh HC. Hemoglobin A1c and Mortality in Older Adults With and Without Diabetes: Results From the National Health and Nutrition Examination Surveys (1988-2011).
Diabetes Care. 2017 Apr;40(4):453-460. doi: 10.2337/dci16-0042. Epub 2017 Feb 21.


Huang ES, Liu JY,Moffet HH, John PM, Karter AJ. Glycemic control, complications, and death in
older diabetic patients: the diabetes and aging study. Diabetes Care 2011;34:1329–1336


miércoles, 12 de abril de 2017

Sobre la “obesidad metabólicamente sana”

Sobre la “obesidad metabólicamente sana”

La obesidad (OB) ha sido relacionada con la diabetes tipo 2 (DM2), las enfermedades cardiovasculares (ECV) y el cáncer. Se sabe que el exceso de peso está relacionado con una mortalidad más prematura, sea por cualquier causa (MCC), cardiovascular (MCV) o por cáncer. Sin embargo, no todos los pacientes con OB se comportan de la misma manera, y uno de cada tres no presenta aparentemente ninguna alteración metabólica por lo que se considera que  tienen una OB metabólicamente sana. Esta condición a priori se la considera protectora de complicaciones típicas de la OB, sin embargo también está demostrado la tendencia de éstos al incremento en la insulinorresistencia con el tiempo y con ello a llegar a presentar una “obesidad insana”, a  la DM2 y al incremento del riesgo cardiovascular (RCV), si se comparan con adultos de peso normal de la misma condición. De ahí que el exceso de riesgo pudiera estar relacionado con el paso del tiempo, con el envejecimiento de este tipo de personas.
La causas pudiera encontrarse, al margen de los factores de riesgo metabólicos y a la inflamación sistémica aumentada, en que el exceso de peso incrementaría el exceso de tensión sobre las articulaciones  y con ello limitaría la capacidad funcional. Así, se ha demostrado que tanto los obesos “sanos” como los “insanos” tendrían más problemas a la hora de caminar, subir escaleras… que los adultos sanos de peso normal, lo que empeoraría la función física de éstos.
El estudio Whitehall II, que es el primer estudio que comentamos, evalúa a largo plazo en una cohorte británica los cambios en dos  indicadores clave de la capacidad funcional: la función física, y el dolor corporal, entre adultos de edad media que presentaban  inicialmente una OB metabólicamente sana o personas con normopeso sanas. Así, se comparó el riesgo de presentar una limitación de la movilidad y la incapacidad entre ambos grupos, todo ello con la idea puesta en la potencial pérdida de independencia de estos individuos.
Se trata de un estudio de base poblacional en base a la evaluación de diversos datos recogidos durante dos décadas (base de datos de la cohorte Whitehall II).
El peso normal fue definido como un índice de masa corporal (IMC) entre 18,5-24,9 kg/m2, el sobrepeso entre 25-29,9 kg/m2, y la OB en un IMC ≥ 30 Kg/m2. Se consideraron adultos metabólicamente sanos cuando tenían como máximo uno de los 5 factores de riesgo, sea hipertensión arterial (HTA), HDL-colesterol bajo, triglicéridos altos, glucosa plasmática alta, e insulinorresistencia, entre el 1991 y el 1994.
El empeoramiento de la función física y del dolor corporal se basó en los datos provenientes de la encuesta del Short Form Health Survey, utilizando 8 medidas repetidas durante 18,8 años (1991-94 a 2012-13) que fueron comparadas entre los grupos metabólicos basados en el IMC utilizando un modelo logístico mixto. Se compararon las probabilidades en la limitación de la movilidad basadas en la velocidad objetiva en el caminar (terceptil más bajo) y en la incapacidad basado en las limitaciones en más de 1 de las 6 actividades de vida diarias. En cada una utilizando tres medidas repetidas durante 8,3 años (2002-3 y 2012-13).
Según un modelo ajustado mixto multivariante sobre 6.635 adultos (edad media inicial de 50 años, 70% varones), los adultos con normopeso sanos experimentaron un deterioro de su función física  con una puntuación de  – 3,68 (IC 95% − 4,19 a – 3,16) unidades por década frente a los – 3,48 (IC 95% −4,88 a – 2,08) adicionales de los adultos con OB sanos.
Y por otro lado, los adultos con  normopeso sanos experimentaron un empeoramiento en el dolor corporal de – 0,49 (IC 95% −1,11 a 0,12) unidades por década frente a un adicional – 2,23 (IC 95% − 3,78 a −0,69) unidades por década de los individuos con OB sanos.
Estos últimos frente a los individuos con normopeso experimentaron 3,39 (IC 95% 2,29-5,02) veces mayor probabilidad de limitaciones en la movilidad y en 3,75 (IC 95% 1,94-7,24) veces probabilidad de incapacidad. 
Estos datos les sugieren que la obesidad, aún metabólicamente sana, acelera el empeoramiento en la capacidad funcional debida a la edad y amenaza la independencia del las personas mayores.

*Este estudio enlaza con otro reciente de Hansen L  et al que estudia una de las complicaciones frecuentes de la OB , la cardiopatía isquémica (CI). Se trató de un estudio sobre 6.238 personas del estudio Danish prospective Inter99 seguidas durante 10,6 (DE 1,7) años. El seguimiento y las definiciones de IMC, y factores de riesgo fueron las mismas que el estudio anterior, lo que en este caso evaluaron los casos de CI.  En este tiempo se produjeron 323 casos de CI. Los individuos con OB metabólicamente sanos tuvieron un riesgo de CI incrementado en comparación con los individuos con normopeso y metabólicamente sanos de HR 3.1 (IC 95% 1,1-8,2). Algo que no fue tan pronunciado en las mujeres, HR 1,8 (IC 95% 0,7-4,8). En cuanto al sobrepeso metabólicamente sano no se asoció con un mayor riesgo de CI en varones HR 1,1(IC 95% 0,5-2,4), y ligeramente significativo en mujeres HR 1,5 (IC 95% 0,8-3,0).
Señalan que una importante proporción de los individuos metabólicamente sanos fueron insanos tras 5 años de seguimiento. 
Concluyen que la OB sea metabólicamente sana o insana se asocia con mayor incidencia de IC. 
Todo ello nos lleva a sugerir que la OB metabólicamente sana es un estado transitorio y que aun así su riesgo de incapacidad, dependencia y complicaciones (CI por ejemplo) es superior a las personas con peso normal e igual situación metabólica.

Bell JA, Sabia S, Singh-Manoux A, Hamer M, Kivimäki M. Healthy obesity and risk of accelerated functional decline and disability. Int J Obes (Lond). 2017 Mar 14. doi: 10.1038/ijo.2017.51. [Epub ahead of print]

Hansen L, Netterstrøm MK, Johansen NB, Rønn PF, Vistisen D, Husemoen LL, Jørgensen ME1,, Rod NH, Færch K. Metabolically healthy obesity and ischemic heart disease: a 10-year follow-up of the Inter99 study. J Clin Endocrinol Metab. 2017 Mar 7. doi: 10.1210/jc.2016-3346. [Epub ahead of print]


domingo, 9 de abril de 2017

Existen diferencias entre las complicaciones de los adolescentes con diabetes, sea tipo 1 o tipo 2

Existen diferencias entre las complicaciones de los adolescentes con diabetes, sea tipo 1 o tipo 2

La diabetes tipo 2 (DM2) en niños y adolescentes es una preocupación relativamente reciente
que empezó en la mitad de los 90 en algunos países occidentales relacionado con la epidemia de la obesidad en la infancia. Por otro lado, aún sin explicación, también se ha constatado un aumento de los casos de diabetes tipo 1(DM1) en el mundo y en los EEUU.
Ambos aspectos epidemiológicos han generado una preocupación sobre si el patrón de complicaciones se mantiene según la edad y la duración de la DM o difiere según el tipo de DM. Algunos estudios recientes muestran más prevalencia de las complicaciones (aunque no de todas)  en niños y adolescentes con DM2 en comparación con la DM1. Las diferencias se achacan a diferencias en las poblaciones estudiadas, muestras pequeñas, variabilidad en la duración de la DM, y en las evaluaciones de las complicaciones, edades distintas, y falta de fiabilidad de los registros.
La primera impresión es que existen más complicaciones en los muchachos/as con DM2 que con DM1.
El artículo que comentamos se trata de un estudio observacional entre 2002 y 2015 que estimó la prevalencia de complicaciones relacionadas con la DM como retinopatía, neuropatía y nefropatía, así como comorbilidades como la hipertensión arterial (HTA) y la rigidez arterial en la DM2.
Si bien es cierto que como primera hipótesis se apuntó que la prevalencia de complicaciones y comorbilidades sería mayor en adolescentes y adultos jóvenes con DM2 que aquellos con DM1, la hipótesis secundaria se apuntó que el aumento de complicaciones podía ser reducida, al menos en parte, ajustando los factores de riesgo de una manera longitudinal, sean la glucemia (HbA1c), la obesidad (índice de masa corporal –IMC-, o el perímetro de cintura) y la PA (presión arterial media).
Se estudiaron a niños y adolescentes con DM diagnosticados antes de los 20 años e identificados mediante una red de registros poblacionales de 5 lugares de EEUU (South Carolina, Cincinnati, Ohio, Colorado, Seattle, Washington, y el Kaiser Permanente, sureste de California) e introducidos en el “SEARCH for Diabetes in Youth registry".
Los pacientes habían recibido el diagnóstico de DM1 o DM2 entre 2002-6 o hasta 2008 si habían sido identificados mediante sistemas de vigilancia de redes hospitalarias o de otros lugares sanitarios. En ellos se determinaron los factores de riesgo de HbA1c, IMC, razón cintura/altura y media de la PA.
De los 2018 individuos estudiados, 1745 presentaban una DM1 (edad media 17,9 ±4,1; 70,6% de raza blanca no hispánica, y un 49,7% mujeres) y 272 una DM2 (edad media 22,1±3,5;  26,5% blancos no hispanos, y 66,5% mujeres). La duración media de la DM fue de 7,9 años en ambos grupos.
Los pacientes con DM2 frente a aquellos con DM1 tuvieron una mayor prevalencia ajustada por la edad en todas la complicaciones, excepto en la neuropatía autonómica cardiovascular.
Tras ajustar el análisis por factores de riesgo establecidos durante el tiempo (HbA1c, IMC, razón cintura/altura, y media de TA), los pacientes con DM2 frente a los que presentaban DM1 tuvieron una más alta probabilidad de enfermedad renal diabética, retinopatía, y de neuropatía periférica, aunque no hubo diferencias en la probabilidad de presentar rigidez arterial o HTA.
Concluyen que entre una muestra razonablemente representativa de EEUU de adolescentes o adultos jóvenes que han sido diagnosticados de DM en la infancia o la adolescencia la prevalencia de complicaciones y comorbilidades fue más alta entre aquellos con DM2 frente a los que presentaban DM1. Con todo, la frecuencia de complicaciones fue alta en ambos grupos. 
A efectos numéricos, en muchachos/as de 21 años de media con DM con una duración de 7,9 años de media, 1 de cada tres con DM1 (32%) y 3 de cada 4 con DM2 (72%) presentaban ya alguna complicación o comorbilidad. Datos que estiman que irán en ascenso. Preocupante

Dabelea D, Stafford JM, Mayer-Davis EJ, D'Agostino R Jr, Dolan L, Imperatore G, Linder B, Lawrence JM, Marcovina SM, Mottl AK, Black MH, Pop-Busui R, Saydah S, Hamman RF, Pihoker C; SEARCH for Diabetes in Youth Research Group. Association of Type 1 Diabetes vs Type 2 Diabetes Diagnosed During Childhood and Adolescence With Complications During Teenage Years and Young Adulthood. JAMA. 2017 Feb 28;317(8):825-835. doi: 10.1001/jama.2017.0686.


jueves, 6 de abril de 2017

Terapia farmacológica de la diabetes tipo 2 según la American Diabetes Association

Terapia farmacológica de la diabetes tipo 2 según la   American Diabetes Association

Como cada año comentamos en diciembre el documento de los Standards of Medical Care in Diabetes de la  American Diabetes Association (ADA) del año siguiente,  un documento que viene actualizándose desde el 1989, y que supone el standard de actuación en el manejo y tratamiento del paciente con diabetes (DM), sea tipo 1 (DM1) como tipo 2 (DM2) a nivel mundial. El documento es extenso (más de 140 páginas) y los cambios anuales suelen ser pocos.
Comentamos un artículo que repasa el capítulo sobre el tratamiento farmacológico, un capítulo que con respecto a versiones anteriores ha cambiado pues el tratamiento farmacológico queda como un capitulo aparte. Para la actualización de éste se hizo una búsqueda en MEDLINE desde enero del 2016 hasta noviembre del 2016 y en base a las nuevas evidencias se revisaron las recomendaciones, clarificar las prioridades  y la fuerza de las mismas (clasificadas en A la que más, B, C, o E, la de menos calidad).
Como comentamos, la metformina (MET) si no está contraindicada y se tolera, debe ser el primer tratamiento farmacológico utilizado en el paciente con DM2. Si bien es cierto que su utilización a largo plazo puede conducir a una deficiencia de vitamina B12, lo que obliga a su medición periódica, sobre todo si existe anemia o neuropatía periférica. 
Se puede iniciar el tratamiento con insulina (INS), sola o asociada a otros fármacos antidiabéticos no insulínicos (ADNI) cuando la HbA1c es superior a 10%, o la glucemia es  superior a 16.7
mmol/L (300 mg/dL) y existe una clínica manifiesta (poliuria, polidipsia, pérdida de peso) (E).
En el caso que la monoterapia, sea con MET o no, si a dosis máximas toleradas no se alcanza los objetivos de HBA1c fijados (centrados en las características de cada paciente) a los 3 meses debemos añadir otro ADNI, oral o agonista de los receptores de los glucagon-like pèptido 1 (GLP-1), o INS basal (A). En pacientes con DM2 que a pesar de esto no alcanza los objetivos glucémicos se debe valorar la prescripción de INS (B).
Se valoran en este documento las características de cada uno de los ADNI; así la MET en la enfermedad renal crónica (ERC), sus efectos gastrointestinales y el riesgo de hipovitaminosis B12.
A partir de aquí, si ésta no se tolera o está contraindicada debemos considerar otras opciones según las características del paciente,  su eficacia, riesgo de hipoglucemia, efecto sobre el peso, efectos secundarios, coste y preferencias del paciente. (Se especifican unas tablas al respecto).
En pacientes con una HbA1c superior a 9% sin sintomatología diabética, se puede iniciar el tratamiento con dos fármacos para poder alcanzar más rapidamente los objetivos en la HbA1c. La combinación puede hacerse con una sulfonilurea (SU), una glitazona (GTZ), un inhibidor de los dipeptidil-peptidasa -4 (inh DPP-4), un inhibidor de los contransportadores de sodio-glucosa-2 (inh SGLT-2), un agonista GLT-1 o la INS. Si existen signos catabólicos (cetosis, pérdida de peso) por hiperglucemia grave la mejor opción es utilizar INS. Los pacientes deben ser reevaluados a los tres meses hasta alcanzar el objetivo fijado.
Se comenta las evidencias en cuanto a los resultados cardiovasculares de ciertos estudios recientes como el EMPA-REG (Empagliflozin Cardiovascular Outcome Event Trial in Type 2 Diabetes Mellitus Patients) con empagliflocina y el estudio LEADER (Liraglutide Effect and Action in Diabetes: Evaluation of Cardiovascular Outcome Results) con liraglutide que redujeron frente a placebo un objetivo compuesto por infarto agudo de miocardio, accidente vásculocerebral y muerte cardiovascular, en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida. Mientras otros estudios de no inferioridad  con inh DPP-4 con sitagliptina, saxagliptina, y alogliptina no mostraron diferencias estadísticamente significativas frente al placebo. 
Se señalan las advertencias recientes frente a la terapia farmacológica de la DM2, sea el riesgo de cetoacidosis con los inh SGLT-2 (Food Drug Administration, -FDA- mayo 2015), y el riesgo de insuficiencia cardíaca en personas predispuestas con saxagliptina y alogliptina (FDA abril 2016)
Y en cuanto a la terapia insulínica recalcan los aspectos educacionales sobre la nutrición, el autocontrol glucémico, el reconocimiento de la hipoglucemia y la capacitación (empowerment) del paciente con DM en tratamiento insulínico para automodificarse las dosis de insulina según algoritmos de actuación establecidos. Se apunta que la prescripción de 10 U de insulina o 0,2 U/Kg peso de INS basal al día es una pauta segura de inicio, con incrementos de la dosis de un 10-15%, de 2-4 U, una o dos veces semanales hasta que se consigan los objetivos glucémicos. 
Si no se alcanzan los objetivos metabólicos (HbA1c) se requerirá la introducción de dosis de insulina rápida (análogos serían preferibles al ser más rápidos) antes de las comidas.
Recomiendan empezar con dosis de 4 U por comida (0,1 U/Kg), o un 10% de la dosis de INS basal por comida, si la HbA1c es inferior a 8%.
Las INS premezcladas es otra opción con dosis fijas de INS basal y prandial con lo que controlar la insulina basal y postprandial. La dosis fija es una desventaja pues obliga a una dosis fija de carbohidratos por comida.
Se comentan los concentrados de INS, preparados con U-500 (5 veces más concentradas) que la U-100 (la habitual), en pacientes que requieren más de 200 U de INS diarias.
La U-300 de INS Glargina y la U-200 de INS Degludec tienen una duración mayor que las formulaciones de U-100, y permiten dosis más altas de INS basal por volumen.
En este aspecto también se aprobó por la FDA el análogo de INS rápida Lispro U-200.
Se hace mención a la INS inhalada en utilización prandial y sus contraindicaciones.
Y por último a las combinaciones con la INS.  Asociada a la MET desde su inicio u otros ADNI, sean las SU, inh DPP-4 o agonistas GLP-1, pueden continuarse salvo que se plantee una pauta de INS basal-bolus o INS premezclada.
Teniendo en cuenta los efectos secundarios, si no se llega al control metabólico, existe la alternativa de la asociación con las GTZ o los inh SGLT-2.
Dentro de las opciones de intensificación del tratamiento se barajan desde la prescripción de un INS prandial (análogo rápido) antes de la comida principal (lispro, aspart o glulisina); la prescripción de un agonista GLP-1, o parar la INS basal e introducir una INS premezclada (bifásica, 70/30 por ejemplo) antes del desayuno y la cena.  Los estudios muestran no haber inferioridad en cuanto a la eficacia entre una INS basal  con una INS prandial en la comida principal, con una INS basal junto con un análogo de GLP-1 o dos inyecciones de INS premezclada.
En fin, una separata que aglutina todo el tratamiento farmacológico del paciente con DM2, que conviene consultar.

Chamberlain JJ, Herman WH, Leal S1, Rhinehart AS, Shubrook JH, Skolnik N, Kalyani RR. Pharmacologic Therapy for Type 2 Diabetes: Synopsis of the 2017 American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes. Ann Intern Med. 2017 Mar 14. doi: 10.7326/M16-2937. [Epub ahead of print]

American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes—2017
Diabetes Care Volume 40, Supplement 1, January 2017



domingo, 2 de abril de 2017

¿Influye el horario de las comidas en nuestra salud cardiovascular?

¿Influye el horario de las comidas en nuestra salud cardiovascular?

¿Influye el horario, y la frecuencia de nuestras comidas en nuestro riesgo cardiovascular (RCV)?. Pues es un tema complicado. Recientemente diversas sociedades amparadas por la  American Heart Association (AHA) han publicado en Circulation una declaración con revisión de la evidencia y con el fin de responder a esta pregunta.
El tema preocupa pues los hábitos alimenticios han cambiado en el mundo occidental, y lo han hecho no solo en cantidad y calidad si no en frecuencia y horario. Los horarios de sentarse a la mesa (meal) y de tomarse un tentempié (snack) han cambiado en los últimos 40 años en Estados Unidos (EEUU) y sobre todo el mundo anglosajón.
Los patrones de comida han variado ampliamente en los últimos tiempos. Los desayunos, comidas y cenas “típicos” han dado paso a la desaparición de algunos de éstos incrementándose la moda del tentempié. Estos cambios en los patrones de alimentarse tienen diferentes efectos sobre los marcadores cardiometabólicos, en la obesidad, el perfil lipídico, la insulino resistencia y la presión arterial. 
Los datos de la conocida encuesta de salud NHANES (National Health and Nutrition Examination
Survey) entre los años 1971-74 y 2009-10 (62298 mujeres entre 20-74 años) muestra un reducción en la energía total ingerida (ETI) en el horario de comidas en 24 h del 82 al 77% frente a un incremento en la proporción de ETI en forma de tentempies (del 18 al 23,1%). Algo parecido ocurrió en los hombres.
Con todo, los estudios en EEUU muestran que la población en general come en relación a unos horarios que están relacionados con la disposición genética del metabolismo que regula los períodos de ingesta y ayuno, cuyos cambios pueden influir en el desarrollo de enfermedades cardiovasculares, obesidad y diabetes tipo 2 (DM2). Estos ritmos circadianos están controlados por un reloj central localizado en el nícleo supraquiasmático del hipotálamo y por otros relojes metabólicos alojados en los diferentes órganos. Aunque el reloj central estaría relacionado con la luz solar, los órganos periféricos se regularían por los períodos de ingesta o restricción de alimentos.
Existen genes relacionados con éstos relojes implicados con el metabolismo lipídico. Existiendo un polimorfismo genético en este sentido relacionado con el síndrome metabólico.
Este documento revisa los aspectos epidemiológicos y clínicos que relacionan los patrones de ingesta, básicamente con los horarios y numero de ingestas, más que con los perfiles dietéticos y de nutrientes, con los marcadores cardiometabólicos en adultos sanos.
Para ello, se hizo una búsqueda en las principales bases de datos médicas (MEDLINE, PubMed, PubMed Central) con las que identificar aquellos artículos que abordaran estos temas.
Es una cuestión extensa y este comentario no da para abordar cada uno de los supuestos. Sin embargo, ciertos mitos como que “el desayuno es la más importante comida del día” son matizados, pues entre el 20-30% de los adultos de USA no desayuna, y el desayuno como tal, ha ido disminuyendo los últimos 40 años. Sí que es cierto que esta disminución se ha asociado con un aumento de la obesidad (adiposidad), el riesgo cardiometabólico y enfermedades crónicas, señalan. Sin embargo, el problema es definir que es un “desayuno”, pues no es lo mismo un desayuno mediterráneo que uno anglosajón. Clásicamente sería la primera comida del día antes de empezar las actividades diarias, dentro las dos horas tras levantarse, y máximo antes de las 10 AM, con un nivel de calorías entre el 20-35% del total de calorías diarias. Por ello, los patrones de desayuno son diversos.
En general señalan que los patrones de alimentación irregulares parecen ser menos favorable para alcanzar un perfil cardiometabólico más saludable. Comer con intención atendiendo a lo que se hace podría conducir a un estilo de vida más sano con lo que mejorar los FRCV.


St-Onge MP, Ard J, Baskin ML, Chiuve SE, Johnson HM, Kris-Etherton P, Varady K; American Heart Association Obesity Committee of the Council on Lifestyle and Cardiometabolic Health; Council on Cardiovascular Disease in the Young; Council on Clinical Cardiology; and Stroke Council. Meal Timing and Frequency: Implications for Cardiovascular Disease Prevention: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2017 Feb 28;135(9):e96-e121. doi: 10.1161/CIR.0000000000000476. Epub 2017 Jan 30.