domingo, 26 de agosto de 2012

¿Se debe tratar farmacológicamente la hipertensión arterial leve?

¿Se debe tratar farmacológicamente la hipertensión arterial leve?

Para ello comentamos los dos principales documentos,  que,  a mi entender, últimamente han salido, en relación a la  hipertensión arterial (HTA). Uno es la Guía de Práctica Clínica (GPC) del  Canadian Hypertension Education Program y, la otra,  la revisión  Cochrane Collaboration Librarian sobre  la farmacoterapia de la HTA leve.
El primer documento vuelve a hacer una actualización de las recomendaciones para la prevención, diagnóstico, evaluación y tratamiento de la HTA de los adultos según la evidencia científica, hasta el momento, e incorporando los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) hasta agosto del 2011.
El segundo intenta determinar las evidencias, beneficios y daños sobre la mortalidad y morbilidad, de tratar farmacológicamente la HTA leve (140-159/90-99-  mmHg sin enfermedad cardiovascular .  En este aspecto, las evidencias de que el tratamiento de la HTA disminuye los eventos cardiovasculares (ECV) o la mortalidad, hasta el momento, combinan los distintos estadios de la HTA, desde la leve 140-159/ 90-99 mmHg, a la grave (≥ 160/100 mmHg), a la vez que combinan también pacientes con ECV previos (prevención secundaria), con individuos sin ECV (prevención primaria), con alteración de los órganos diana o sin ellos…
Por ello, se hizo una búsqueda hasta mayo del 2011 en bases de datos médicas (CENTRAL ,MEDLINE, EMBASE, Cochrane Database of Systematic Reviews, y la  Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE) de ECA  en los que se incluyeran  fármaco antihipertensivo frente a placebo o ausencia de tratamiento de, al menos, un año de duración. Se identificaron 11 ECA de los cuales solo 4 se utilizaron en esta revisión, que fue correspondiente a 8912 individuos.
Se demostró que en tratamientos de entre 4-5 años con fármacos antihipertensivos frente a placebo en HTA leve sin ECV  no se reduce la mortalidad total, riesgo relativo (RR) 0.85, (IC 95%  0.63-1.15). Que en estas condiciones, en  7080 individuos, no se redujo la enfermedad coronaria, RR 1.12 (IC 95% 0.80-1.57),  los accidentes vásculo-cerebrales, RR 0.51 (IC 95% 0.24-1.08), o la totalidad de los eventos cardiovasculares, RR 0.97 (IC95% 0.72-1.32). Por otro lado, la medicación produjo efectos secundarios,  que dieron lugar a la retirada de la misma, RR 4.80 (IC 95% 4.14- 5.57).
Se comenta que en el mejor escenario la reducción del riesgo absoluto (RRA) es del 0.25% de la mortalidad y del 0.78% en la mortalidad por ECV en 5 años. Lo que significa tratar a 400 personas durante estos 5 años para prevenir una muerte o a 128 para prevenir un ECV.
Se concluye, por tanto, que en adultos con HTA leve el tratamiento farmacológico en prevención primaria (no ECV) no reduce la mortalidad ni la morbilidad durante 4-5 años. Este tratamiento genera abandonos del mismo en el 9% debido a los efectos secundarios.
Con todo, se señala, que la evidencia es limitada y se necesitan más ECA para evaluar los beneficios o daños de prescribir fármacos en estas situaciones.
En la  GPC  NICE – National Institute for Health and Clinical Excellence – sobre la hipertensión arterial el tratamiento se inicia en pacientes ≤ 80 años con nivel 1 (TA ≥140/90mmHg y MAPA o AMPA TA media diurna ≥135/85mmHg) de HTA, si existe daño de un órgano diana, o si existe ECV, enfermedad renal, diabetes, o un riesgo cardiovascular  del ≥20% (nuevo desde el 2011). En el nivel 2 (TA ≥160/100mmHg y AMPA o MAPA  con media diurna ≥150/95mmHg)  se señalaba ofrecer directamente el tratamiento antihipertensivo.
La GPC del  Canadian Hypertension Education Program, que comentamos,  la terapia farmacológica en adultos se indicará cuando los promedios de TA sean  ≥ 160/100 mm Hg en pacientes sin daños en órganos diana u otros factores de riesgo cardiovascular (FRCV) (A).  Debe considerarse la terapia farmacológica en TAD ≥ 90 mm Hg  en presencia de daño en órganos diana u otros FRCV (A). Y también, cuando la TAS ≥ 140 mm Hg en presencia de daño en órganos diana (recomendación C entre 140-160 mm Hg, y A en más de 160 mm Hg). Con lo que no contradice lo aportado por la NICE hace un año y la actual revisión de la Cochrane Collaboration.
En este aspecto, según la GPC Canadiense, se debe prescribir terapia farmacológica en todos los pacientes que cumplen las anteriores indicaciones independientemente de la edad (B), aunque con precaución en ancianos.
Dentro de las recomendaciones esta GPC incluyen 1.- modificar los valores de corte y objetivo de tratamiento  de la HTA en los no diabéticos con enfermedad renal crónica (ERC) en ≤ 140/90 mm Hg en vez de ≤ 130/80 mm Hg. 2.- Mantener los valores de corte y el objetivo del tratamiento  de la HTA en los diabéticos (DM) en   ≤ 130/80 mm Hg, según señalan,  los resultados de recientes metaanálisis, y, en mi opinión,  al hilo de las recomendaciones del American Diabetes Association y en contra de las últimas del  Joint National Committee (JNC). 


Daskalopoulou SS, Khan NA, Quinn RR, Ruzicka M, McKay DW, Hackam DG, et al ; Canadian Hypertension Education Program The 2012 Canadian hypertension education program  recommendations for the management of hypertension: blood pressure measurement, diagnosis, assessment of risk, and therapy. Can J Cardiol. 2012 May;28(3):270-87.

Diao D, Wright JM, Cundiff DK, Gueyffier F. Pharmacotherapy for mild hypertension.
Cochrane Database Syst Rev. 2012 Aug 15;8:CD006742

1 comentario:

dani lis dijo...

Muy bueno el post, pensaba que por sistema siempre se optaba por tratamiento farmacológico