jueves, 4 de abril de 2013

¿Mejoran los inhibidores de los DPP-4 el riesgo cardiovascular?


¿Mejoran los inhibidores de los DPP-4 el riesgo cardiovascular?

Sobre los inhibidores de los DPP-4 (Dipeptidil peptidasa-4) solemos hablar de vez en cuando. Hemos comentado distintos metaanálisis sobre eficacia, efectos secundarios etc... De lo que no habíamos hablado es de la relación de estos antidiabéticos con el riesgo cardiovascular, un poco porque son fármacos recientes y no existe demasiada documentación al respecto.
Sin embargo, no es un asunto baladí, dado el revuelo que desató la rosiglitazona en su día, o las publicaciones en relación a las sulfonilureas y las insulinas a este respecto. Y es que el tema de la seguridad cardiovascular es de lo que más preocupa a las agencias reguladoras, tal es el caso de la Food and Drug Administration (FDA). En un metaanálisis anterior los autores de esta revisión encontraron una reducción significativa en la incidencia de los eventos cardiovasculares (ECV) en los individuos con diabetes tipo 2 (DM2) que estaban siendo tratados con este tipo de fármacos, sin embargo, las fuentes de datos fueron limitadas. La explicación no quedó clara, si provenía de sus efectos favorables sobre los lípidos, sobre la tensión arterial o tenían otros efectos preventivos a nivel cardiovascular, pero desconocidos hasta el momento. En este aspecto se ha especulado sobre sus efectos sobre el endotelio, sobre el miocardio...
La importancia de este metaanálisis radica en dos aspectos: uno, sobre los efectos de estos fármacos sobre los ECV, tales como infarto agudo de miocardio (IAM), accidente vásculo cerebral (AVC) y la mortalidad cardiovascular, y, dos, por otro, averiguar si la reducción del riesgo cardiovascular pudiera ser debido a modificaciones sobre los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) habituales, tales como tensión arterial (TA), HbA1c, lipìdos,..
Para ello, de las bases de datos Medline y  Embase con términos que incluían a todos los DPP-4, se destacaron todos los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) hasta el 1 de marzo del 2012, completando estos con ECA no publicados e identificados a partir de la FDA y de la  European Medicines Agency (EMA).
Los ECA evaluados tuvieron una duración de las menos 24 semanas, comparando cualquier DPP-4 con placebo u otros antidiabéticos orales o insulina, destacando todos los ECV, efectos adversos y mortalidad y calculando la odds ratio  Mantel–Haenzel (OR-MH) en un sistema de efectos aleatorios de cada uno de los ECV: IAM. AVC, mortalidad...Al tiempo que se determinaban los FRCV y la modificación del riesgo cardiovascular mediante la ecuación de riesgo del UKPDS risk engine.
Según esto, 70 ECA cumplieron los criterios de inclusión que supusieron 41.959 pacientes con un seguimiento de 44,1 semanas. Sin embargo, se analizaron 63 ECA pues en 7 no hubo ningún evento, por tanto se analizaron  a 23.451 individuos con inhibidores de los DPP-4 y 16.962 comparadores  por año evaluado, que generaron 263 eventos en el primer grupo y 232 en el segundo. Con ello, el  OR-MH fue de 0,71(IC 95% 0,59-0,86) para ECV, de 0,64(IC 95% 0,44-0,94) para IAM, de  0,77(IC 95% 0,48-1,24) para AVC, y de 0,60 (IC 95% 0,41-0,88) para mortalidad. Los datos fueron consistentes en las diferentes moléculas pero la mayor significación estadística correspondió con la saxagliptina y la vildagliptina.
En cuanto a su efecto sobre la HbA1c, partiendo de una  HbA1c media inicial de 8,2% el grupo de los DPP-4 redujo esta en -0,4 (-0,5- a -0,3, p inferior 0,01).
En cuanto al RCV, introduciendo los distintos FRCV en la ecuación de riesgo de la UKPDS, la reducción esperada de la incidencia del IAM fue del 7,5%. En este sentido, la reducción de la incidencia anual real de IAM frente al comparador fue del 0,45% frente a la estimada del 0,42 %, o  79 casos incidentes estimados frente a los 61 observados (p= 0,12).
Concluyen que el tratamiento con los DPP-4 reduce el riesgo de ECV, y particularmente del IAM, y cualquier causa de mortalidad en los DM2. La reducción del riesgo de IAM es mayor en la realidad que la que proporciona el riesgo previsto según ecuaciones de riesgo con los FRCV habituales.

Monami M, Ahrén B, Dicembrini I, Mannucci E. Dipeptidyl peptidase-4 inhibitors and cardiovascular risk: a meta-analysis of randomized clinical trials. Diabetes Obes Metab. 2013 Feb;15(2):112-20. doi: 10.1111/dom.12000. Epub 2012 Sep 20.


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