jueves, 8 de diciembre de 2016

Puntualizaciones de la FDA y de la AACE/ACE sobre aspectos de los inhibidores de los SGLT2

Puntualizaciones de la FDA y de la AACE/ACE sobre aspectos de los  inhibidores de los SGLT2

Seguimos con los inhibidores de los cotrasportadores 2 de sodio y glucosa (inh SGLT2), dando una cal y otra de arena. Al respecto traemos dos documentos recientes.
El primero, en el que tras un pronunciamiento previo (junio del 2016) y en la línea de diversas Guías de Práctica Clínica (GPC), la US Food and Drug Administration (FDA) ha aprobado la indicación para la empagliflozina de mejorar la supervivencia en personas adultas con diabetes tipo 2 (DM2) que presenten enfermedad cardiovascular (ECV). Y segunda,  declaración de la American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) y la American College of Endocrinology (ACE) en Endocrine Practice sobre la asociación de la utilización de los inh SGLT2  y la cetoacidosis.
En cuanto a la FDA, esta última indicación va en la línea de prevenir la muerte por ECV en pacientes con DM2 que hubieran tenido algún ECV previo, que mostró el estudio postcomercialización y de no inferioridad cardiovascular frente a placebo en pacientes con DM2 y alto riesgo cardiovascular el Cardiovascular Outcome Event Trial in Type 2 Diabetes Mellitus Patients (EMPA-REG OUTCOME). De éste y de las repercusiones en diversas GPC hemos hablado en diversas ocasiones. Según éste estudio la empagliflozina produce una reducción de un  38% en la mortalidad cardiovascular (MCV) y un 32% en mortalidad por cualquier causa (MCC) frente a placebo en este tipo de pacientes, unos pacientes que siendo de alto RCV habían sido tratados con estatinas, inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA) y aspirina.  Con todo, la FDA advierte que la empagliflozina puede causar deshidratación, hipotensión, infecciones urinarias graves, fracaso renal agudo, insuficiencia renal, hipoglucemia si se utiliza conjuntamente con otros fármacos antidiábeticos, enfermedades micóticas genitales, dislipemia  y en algún caso cetoacidosis.
No está indicado este fármaco en la diabetes tipo I, en la cetoacidosis, y está contraindicado en antecedentes de hipersensibilidad al fármaco, insuficiencia renal aguda grave, enfermedad renal terminal o diálisis (como vimos en post anteriores).
Por otro lado, la AACE y la ACE acaban de hacer una declaración sobre la asociación de la utilización de los inh SGLT2  y la cetoacidosis. Un tema éste que ha causado una cierta preocupación a la comunidad médica sobre todo en los pacientes con DM2 que están tratados a su vez con insulina (INS). Sobre este efecto secundario hemos hablado en post anteriores desde que la FDA en el 2015, primero, y las Agencia Europea de Medicamentos (EMA) y la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS), después  que advirtieran de esta posibilidad. A su vez los laboratorios fabricantes publicaron una carta relativa a la  “Actualización de las recomendaciones sobre el riesgo de cetoacidosis diabética durante el tratamiento con inh de SGLT2:..//”, que fue revisada por la AEMPS, y disponible en la web de dicho organismo.  
En esta declaración se puntualiza lo ya conocido, de que en el caso de detectar acidosis o síntomas relacionados con cetoacidosis se debe suspender el inh SGLT2 y tratar en consecuencia. Se analizan críticamente los casos de cetoacidosis, pues existen una baja incidencia en general en los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) con inh SGLT2 (0,2-0,8 casos por 1000 pacientes/año) que contrasta con los casos registrados poblacionalmente. Por tanto, la preocupación de esta complicación no proviene de los ECA si no de los casos registrados en la práctica habitual, más en los pacientes con DM1 (9,4%) que en los DM2. Tampoco se conoce con certeza el pronóstico de casos sin clínica con la aparición de cetonas, cuántos llegarían a generar una cetoacidosis diabética sintomática. La mayoría de los casos detectados en pacientes con DM2 se dieron en individuos que presentaban una deficiencia insulínica clara, sea en pacientes con “latent autoimmune diabetes in adults” (LADA) o DM1, y en algunos con DM2 de larga evolución. Recalcan que el problema es que la presentación de la cetoacidosis es atípica para los reducidos niveles de glucemia detectados. Se habla de los precipitantes de la cetoacidosis: cirugía, ejercicio excesivo, infarto agudo de miocardio (IAM), infecciones graves, ayuno prolongado,  y otras situaciones de estrés físico.
Por otro lado, aunque los inh de SGLT-2  no están indicados en la DM1, la AACE/ACE alienta a realizar estudios al respecto.
Un documento en la línea de lo conocido hasta el momento, recalca lo infrecuente de esta situación que reafirma el balance riesgo/beneficio positivo de estos fármacos y evita modificar las recomendaciones actuales.

*FDA News Release December 2, 2016. FDA approves Jardiance to reduce cardiovascular death in adults with type 2 diabetes

 *Handelsman Y, Henry RR, Bloomgarden ZT, Dagogo-Jack S, DeFronzo RA, Einhorn D, Ferrannini E, Fonseca VA, Garber AJ, Grunberger G, LeRoith D, Umpierrez GE, Weir MR.  AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS AND AMERICAN COLLEGE OF NDOCRINOLOGY POSITION STATEMENT ON THE ASSOCIATION OF SGLT-2 INHIBITORS AND DIABETIC KETOACIDOSIS. Endocr Pract. 2016 Jun;22(6):753-62. doi: 10.4158/EP161292.PS. Epub 2016 Jun 1.



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