Acaba de salir publicado (mayo del 2017) el borrador de una nueva Guía de Práctica Clínica (GPC), o más bien una actualización de la del 2010, sobre el tratamiento de la glucemia en pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) de la Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Con una metodología de gradación de la evidencia propia, desde 1++ (metaanálisis de alta calidad, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) con muy bajo riesgo de sesgos)…hasta 4 (opinión de expertos), haciendo las recomendaciones según la “fuerza” (strength) de la evidencia. La estructura y contenidos en gran medida son los ya publicados en la SIGN 116 (2010) sobre el manejo de la diabetes mellitus (DM). Con todo, dado el tiempo pasado los nuevos ECA publicados han obligado a una actualización de la misma, menos en la sección 3 (objetivos del control glucémico) que son los mismos que la SIGN 116. Escasos cambios en el capítulo de la “metformina (MET), morbilidad y mortalidad cardiovascular (MCV)”, hasta revisiones profundas por ejemplo de la rosiglitazona, de los inhibidores de los dipeptidil peptidasa-4 (Inh DPP-4), de los agonistas de los glucagon like péptido-1 (GLP-1). Así mismo se ha revisado, señalan, completamente el algoritmo de tratamiento (aunque no aparece el documento que leo.
Se mantiene el objetivo glucémico de 7% (53 mmol/mol) con el que reducir el riesgo de complicaciones micro y macrovasculares, dejando el umbral del 6,5% (48 mmol/mol) para el diagnóstico. Como es habitual los objetivos deben ser individualizados según riesgo/beneficios derivados del riesgo de hipoglucemias o aumento de peso.
La MET se sigue considerando la primera opción en el tratamiento oral de los pacientes con DM2. Las sulfonilureas (SU) deberían ser consideradas en la primera línea del tratamiento en pacientes que no tengan sobrepeso, que tengan intolerancia o contraindicación a la MET. Pueden añadirse en la segundo línea de tratamiento a otros antidiabéticos orales (ADO) e incluso en la triple terapia. El tratamiento con SU puede asociarse con aumento de peso y/o hipoglucemia.
En cuanto a las glitazonas, la pioglitazona puede utilizarse en doble o triple terapia en combinación con las MET, SU, inh DPP-4 o la insulina. No debe utilizarse en pacientes con insuficiencia cardíaca (IC). Debe tenerse en cuenta el riesgo de fractura si se utiliza durante largo tiempo, así como ser conscientes de que aumentan el riesgo de edema periférico y ganancia ponderal (no se menciona el cáncer de vejiga en las precauciones). En cuanto a la rosiglitazona se remiten a la revisión de la European Medicines Agency (EMA) de septiembre del 2010 sobre que los riesgos de problemas cardiovasculares sobrepasan sus posibles beneficios metabólicos, y por la que fue suspendida en Europa. Se señalan los cambios de la US Food and Drug Administration (FDA) sobre el levantamiento de las restricciones de su uso a partir del 2015 en EEUU.
En cuanto a los inh DPP-4 deben ser tenidos en cuenta en la doble o triple terapia en combinación con la MET, SU, glitazonas o la insulina.
En cuanto a los inhibidores de las alfaglucosidasas, comentan que la acarbosa debe seguirse considerando como un tratamiento de la hiperglucemia en el paciente con DM2.
Los GLP-1 pueden ser considerados en paciente con un índice de masa corporal (IMC) ≥ 30 kg/m2 en combinación con otros ADO o la insulina basal cuando no se alcanza el correcto control glucémico. Podría ser una alternativa a la insulina en paciente tratados con MET y/o SU.
Los inhibidores de los cotrasportadores 2 de la bomba sodio-glucosa (inh SGLT-2) pueden añadirse a la terapia con MET en paciente con DM2 cuando el riesgo de hipoglucemia es una preocupación o cuando se busca la pérdida de peso. También se hacen eco, como están recogiendo todas las GPC recientes, de que cuando el paciente con DM2 tiene un RCV establecido, la utilización de los inh SGLT-2 sería beneficiosa añadida a la MET (actualmente solo demostrado con la empagliflocina).
En cuanto al tratamiento con insulina se recomienda continuar con la MET cuando la insulina se añade al tratamiento con el fin de alcanzar el control metabólico. En estos caso una dosis de insulina NPH antes de acostarse (bedtime) sería la recomendada. Los análogos lentos de la insulina pueden utilizarse según el grado de preocupación en el riesgo de hipoglucemia. La dosificación de ésta se hará según los niveles de glucosa basal en ayunas. Si no se alcanzan los niveles de HbA1c previstos puede pensarse en añadir dosis de insulina prandial (sea insulina humana soluble o análogos rápidos).
Se trata de un borrador de tal modo que pueden haber variaciones.
Solo cabría destacar que se mantienen a las SU en primera opción si la MET está contraindicada o no se tolera.
Pharmacological management of glycaemic control in people with type 2 diabetes. A national clinical guideline. PEER REVIEW DRAFT May 2017
http://www.sign.ac.uk/pdf/Diabetes_peer_review_draft.pdf
Scotitish Intercollegiate Guidelines Network. Management of diabetes. A
National Clinical Guideline. Edimburgh:Scottish Intercollegiate Guidelines Network,
2010.
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