miércoles, 18 de octubre de 2017

¿Aumentan los inhibidores SGLT-2 el riesgo de fallo renal agudo?

¿Aumentan los inhibidores SGLT-2 el riesgo de fallo renal agudo?

Los inhibidores de los cotrasportadores 2 de la bomba sodio glucosa (inh SGLT-2), de los que hemos hablado en muchas ocasiones, son fármacos con un mecanismo de acción novedoso que implica el bloqueo de la reabsorción de glucosa por el riñón, aumentando con ello la secreción de ésta sustancia por el mismo y reduciendo los niveles plasmáticos de glucosa.
Este mecanismo precisa que el riñón funcione, al tiempo que la acción de estas sustancias no es indiferente para el funcionamiento del mismo. Así, puede mejorar la función de éste, como por contra, se ha publicado puede aumentar el riesgo de fallo renal agudo (FRA). ¿Pero este riesgo es real?
En la actualidad solo existen tres inh SGLT-2 comercializados: la empagliflozina, canagliflozina, y la dapagliflozina. Como hemos comentado los estudios de no inferioridad cardiovascular (CV) el  Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes trial (EMPA-REGOUTCOME) junto con el CANagliflozin cardioVascular Assessment Study (CANVAS)  han demostrado que estas sustancias son seguras e incluso pueden reducir las tasas de los eventos cardiovasculares (ECV) de las personas con alto riesgo cardiovascular (RCV) al tiempo que han demostrado una reducción en la incidencia en el empeoramiento de la enfermedad renal crónica (ERC) y de la necesidad de terapia sustitutiva renal.
Sin embargo, en cuanto a la FRA, la Food Drugs Administration (FDA) en diciembre del 2015 alertó de este efecto detectado en 101 individuos  y obligó a advertir del mismo en junio del 2016 en dos de los tres inh SGLT2 (canagliflozina y dapagliflozina). Lógicamente el mecanismo de estas sustancias hace posible el FRA , sería plausible, al generar una depleción de volumen (efecto natriurético) que afectarían, entre diversos mecanismos, al feed back tubuloglomerular de ciertos individuos predispuestos, sobre todo aquellos que consumen concomitantemente antihipertensivos que actuen sobre el sistema renina-angiotensina-aldosterona o diuréticos, algo frecuente en los pacientes con diabetes tipo 2 (DM2).
Con todo, el supuesto del FRA no se observó ni en el EMPA-REG (HR 0,75 en eFG 60 ml)
ni en el  CANVAS (19,7 frente a 17,4/1,000 individuos/año, sin significación), lo que hace dudar de este riesgo; de ahí, que entienda que los casos notificados al FDA se debieran a pacientes con alto riesgo de debutar con FRA, habida cuenta que no existió en la notificación un grupo control.
El objetivo de este estudio, es por tanto, determinar en el mundo real el riesgo de FRA asociado a la introducción de los inh SGLT-2 en dos importantes cohortes poblacionales de pacientes con DM2,  la Mount Sinai Chronic Kidney Disease Registry y el Geisinger Health System, con o sin alteraciones previas de su filtrado renal estimado (FRe) determinando el riesgo según un sistema apareado de pacientes con DM2 que utilizaban, o no utilizaban, este tipo de fármacos.
El diagnóstico de FRA se hizo siguiendo la definición de la Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO), y para el riesgo de FRA se utilizó los riesgos aleatorios ajustados “hazard ratios” (HR).
Se identificaron a 377 individuos que utilizaban inh SGLT-2 y a 377 que no, de la cohorte del Mount Sinai  que tuvieron FRA según el  KDIGO, que correspondieron a 3,8 y 9,7% respectivamente de la población estudiada en un período de 14 meses. Según éste, el HR de  FRA según el  KDIGO fue un 60% más bajo en los que utilizaban los inh SGLT2, HR 0,4 (IC 95% 0,2–0,7; p = 0,01).
En la cohorte del   Geisinger los resultados fueron parecidos; se identificaron a 1207  FRA según el  KDIGO en aquellos que utilizaban inh SGLT2, y 1207 en los que no, siendo el porcentaje de 2,2% y de 4,6% respectivamente, dando un HR 0,5 (IC 95% 0,3–0,8; p inferior a 0,01), que se atenuó algo tras ajustarlo por las covariantes HR 0,6 (IC 95% 0,4–1,1; p = 0,09).
Según este análisis en el mundo real, con diferentes razas, morbilidades, y niveles distintos de función renal, la utilización de los inh SGLT2 al parecer no aumenta el riesgo de sufrir un FRA. En sentido contrario, se sugiere que podría tener un efectos protector, tanto en la incidencia como en el momento que la FRA se presenta, en el que la gravedad, en forma de pico de creatinina o cambio de esta, que sería más leve. 
Los casos identificados por la FDA entienden que fueron debidos al hecho de ser población de alto riesgo de FRA y no a la posible nefrotoxicidad de estos fármacos. Señalan.


Nadkarni GN1, Ferrandino R2, Chang A3, Surapaneni A4, Chauhan K5, Poojary P5, Saha A5, Ferket B6, Grams ME4, Coca SG1. Acute Kidney Injury in Patients on SGLT2 Inhibitors: A Propensity-Matched Analysis. Diabetes Care. 2017 Aug 21. pii: dc171011. doi: 10.2337/dc17-1011. [Epub ahead of print]
https://doi.org/10.2337/dc17-1011


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