jueves, 2 de noviembre de 2017

El 75% de los pacientes ancianos con diabetes tipo 2 tienen una HbA1c inferior al 7,5%. Estudio ESCADIANE

El 75% de los pacientes ancianos con diabetes tipo 2  tienen una HbA1c inferior al  7,5%. Estudio ESCADIANE

La individualización de los objetivos glucémicos es especialmente importante en los pacientes ancianos con diabetes tipo 2 (DM2) habida cuenta la prevalencia de distintas patologías y su limitada esperanza de vida que dificulta conseguir objetivos microvasculares.
En post anteriores hemos visto como el control metabólico de los pacientes ancianos con DM2 se relaciona con la mortalidad, y que si bien es cierto que en pacientes de otras edades cuanto más alta es la HbA1c mayor es el riesgo de muerte por cualquier causa (MCC) o a nivel cardiovascular (MCV),  a partir de una cierta edad esta regla llega a invertirse.
Vimos como las encuestas de la  National Health and Nutrition Examination Surveys (NHANES) en Estados Unidos (EEUU) en pacientes mayores de 65 años mostraban como en aquellos pacientes ancianos con una HbA1c inferior a 6,5% el hazard ratio (HR) por MCC fue significativamente mayor que aquellos con una HbA1c mayor de 8,0% , HR 1,6 (IC 95% 1,02-2,6).
Estas y otras encuestas, así como ensayos clínicos aleatorizados (ECA) como el "Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes" (ACCORD)...,  han hecho que las Guías de Práctica Clínica (GPC) para el manejo de pacientes ancianos con DM2 propongan objetivos más laxos a estas edades.  Así la American Geriatrics Society (AGS) en el año 2013 señaló objetivos en general para éstas edades superiores a 7% en ancianos sanos con pocas comorbilidades y sin signos de fragilidad y  entre 8-9% en aquellos con múltiples comorbilidades  o con una esperanza de vida muy limitada.  Los  Standards of Medical Care in Diabetes de la American Diabetes Association (ADA) proponen 3 niveles de control (inferior a  7,5%, inferior a  8% e inferior a 8,5%) según los grados de discapacidad, comorbilidad y/o alteración cognitiva.
En un estudio que comentamos, realizado en Cataluña a partir de una base de datos sanitaria, mostró como, al contrario de lo que pudiera pensarse,  que tanto el control de la glucemia como de los FRCV mejoran en los pacientes con DM2 de más edad. 

*Por todo esto, no está de más conocer cuál es la realidad de los pacientes mayores con DM2 en España. El “Estudio sobre las características de los pacientes ancianos con diabetes en España” (ESCADIANE), se propuso estudiar las características de los pacientes ancianos con DM2 en nuestro país, para con ello poder proponer estrategias de atención en estas edades con esta patología. El objetivo principal, por tanto, fue determinar la situación del control glucémico de este colectivo en España y su relación con la capacidad funcional y la comorbilidad. 
Así mismo, y como objetivos secundarios, determinar la prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV), complicaciones macro y microvasculares, tratamientos, hipoglucemias...
Para ello se diseñó un estudio transversal y multicéntrico a nivel de toda la geografía española entre octubre del 2014 y abril del 2015, que incluyó pacientes ≥ 65 años con DM2, fuera recién diagnosticada o ya conocida, según los criterios del ADA del 2011. Para ello se recabó la colaboración de 82 médicos de Atención Primaria (AP) de las distintas Comunidades Autónomas  (CCAA). Se investigaron a 939 pacientes con una edad media de 76,4 ± 6,7 años y una HbA1c media de 7,0 ± 1,2% (p inferior a 0,028).
Según el grado de discapacidad del paciente, aquellos con una dependencia total tuvieron una HbA1c de 7,0%, en la grave de 7,9%, en la moderada de 7,4% y en la leve (independientes) de 7,0%. 
Según la comorbilidad  si era  muy alta, la HbA1c fue de 7,3%, alta de 7,1% o media de 6,9% (p inferior a 0,001).
Según los FRCV, el 75% de los ancianos presentaban hipertensión arterial, y un 1/3 tenían el antecedente de enfermedad cardiovascular, principalmente cardiopatía isquémica (13,9%), accidente  cerebro-vascular (11,9%) y arteriopatía periférica (9%). El 47% tenían a su vez complicaciones microvasculares. El tratamiento antidiabético más prescrito fue la metformina y tras ella los inhibidores de los DPP-4.
Según este estudio los valores medios de la HbA1c de los pacientes ancianos con DM2 en nuestro país se encontrarían en un rango inferior al recomendado por las GPC en estas edades, lo que da que pensar que existe un cierto grado de sobre-prescripción. El 75% de los pacientes tenía una HbA1c inferior al  7,5% y uno de cada 8 algún episodio de hipoglucemia (el 18% precisó ayuda externa).
A grandes rasgos unos HbA1c más elevados según la discapacidad (salvo en la dependencia total) y el nivel de comorbilidad.
Las conclusiones deben tomarse con la cautela de que se trata de un estudio transversal poblacional y sobre una muestra poblacional. 

Sangrós-González FJ, Martínez-Candela J, Avila-Lachica L, Díez-Espino J, Millaruelo-Trillo JM, García-Soidán J, Carrillo Fernández L, Ezkurra Loiola P.  Glycaemic control of elderly patients with type 2 diabetes mellitus in Spain (2015) and its relationship with functional capacity and comorbidity. The Escadiane study. Rev Clin Esp. 2017 Oct 16. pii: S0014-2565(17)30205-9. doi: 10.1016/j.rce.2017.08.003. [Epub ahead of print]


Palta P, Huang ES, Kalyani RR, Golden SH1, Yeh HC. Hemoglobin A1c and Mortality in Older Adults With and Without Diabetes: Results From the National Health and Nutrition Examination Surveys (1988-2011). Diabetes Care. 2017 Apr;40(4):453-460. doi: 10.2337/dci16-0042. Epub 2017 Feb 21.

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Barrot-de la Puente J, Mata-Cases M2,, Franch-Nadal J, Mundet-Tudurí X, Casellas A2, Fernandez-Real JM7,, Mauricio D2,. Older type 2 diabetic patients are more likely to achieve glycaemic and cardiovascular risk factors targets than younger patients: analysis of a primary care database. Int J Clin Pract. 2015 Sep 30. doi: 10.1111/ijcp.12741. [Epub ahead of print]



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