miércoles, 8 de noviembre de 2017

Existiría una falta de intensificación terapéutica en uno de cada 5 pacientes con diabetes tipo 2

Existiría una falta de intensificación terapéutica en uno de cada 5 pacientes con diabetes tipo 2

En ocasiones hablamos de la inercia clínica o terapéutica (IC) y de la falta de intensificación del tratamiento (ITT). Empezamos a interesarnos por este tema a partir de un trabajo de Lopez Simarro F et al publicado en Medicina Clínica en el 2011, y uno de los autores del trabajo que comentamos. 
Hemos hablado en post anteriores de cómo análisis retrospectivos en United Kingdom (UK) mostraban medias de 7,7 años antes de iniciar el tratamiento con insulina, y de cómo la falta de ITT, una vez detectado el mal control metabólico sería lo que denominaríamos como IC. Estudios en United States of America (USA) y Canadá  muestran porcentajes de IC de entre el 52-62,6%.
Vimos como un análisis de la cohorte de Khunti K et al según las bases de datos de la Clinical Practice Research Datalink (CPRD)  UK, mostraban como en los pacientes que tomaban de uno a tres antidiabéticos no insulínicos (ADNI) la media de tiempo entre la iniciación del tratamiento y la ITT con ADNI o insulina excedió el máximo de seguimiento de 7,2 años del estudio. Y que la ITT con la adición de un ADNI  se realizó  a los 2,9, 1,9, 1,6 años en los puntos de corte de HbA1c de ≥ 7,0, ≥ 7,5 o ≥ 8 % respectivamente.
En un trabajo español del Mata-Cases M, primer firmante del trabajo que comentamos hoy, sobre una muestra aleatorizada y representativa de 52 centros de AP de la Comunidad Autónoma (CCAA)  de Cataluña (1.126.532 habitantes, 16% de la población)  en el 2007, mostraba como la IC se manifestaba en un 33,2% de los pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) en Cataluña. En éste, la IC se definió como el  fallo de iniciar o de  ITT (incremento de dosis o cambio de ADNI) en individuos con DM2 que su HbA1c fuera superior a 7%. Dicho estudio mostró como la IC se reducía a medida que aumentaban los valores de la HbA1c, Por cada unidad de HbA1c la IC decrecía un 47%, odds ratio (OR) 0,53. Más tiempo cuantos más ADNI se llevaran prescritos.
Sin embargo, el concepto de la “personalización de los objetivos glucémicos” hace que el objetivo sea variable según las características del paciente, y por tanto la ITT se pueda realizar desde  6,5 al 8% de HbA1c, lo que complica su evaluación.

El objetivo de este estudio realizado en la CCAA de Cataluña es el de evaluar en la vida real (retrospectivamente) los patrones y los predictores de ITT en pacientes con DM2 con ≥ ADNI con mal control metabólico. Evaluar la frecuencia de la ITT hasta la finalización del seguimiento, el intervalo de tiempo hasta la ITT, los factores asociados con la probabilidad de la ITT, según un modelo de regresión múltiple de los riesgos.
Para ello se utilizaron los datos provenientes de la base de datos electrónica  SIDIAP (System for the Development of Research in Primary Care) que registra los datos de las historias clínicas, de prescripción...correspondientes a 274 Centros de Atención Primaria del Sistema Catalán de Salud, entre el 2010 y el 2014. Se trata de un análisis retrospectivo de pacientes con DM2 y una HbA1c ≥7% y con una primera prescripción de un nuevo ADNI o de insulina, registrado entre el enero del 2010 y el diciembre del 2014. En este caso la IC se definió como una no ITT cuando la HbA1c ≥8%  al inicio o durante el seguimiento.
Entre 23.678 pacientes con una HbA1c ≥7%, al 26,2% no se le ITT tras una media de seguimiento de 4,2 años.  Del subgrupo de los 12.730 pacientes con una HbA1c ≥8% al inicio o durante el seguimiento la IC estuvo presente en el 18,1% de los casos.
En el conjunto de la cohorte estudiada la HbA1c media al inicio o al seguimiento a partir de la cual se produjo una ITT  fue de 9,4% ± 1,5%  y de  8,7% ± 1,3 respectivamente. 
En cuanto a la mediana de tiempo en la primera ITT fue de 17,1 meses en los pacientes con una HbA1c entre 8 y 9,9% y de 10,1 meses en aquellos con una HbA1c superior a 10%.
A su vez las variables que se encontraron más fuertemente asociadas con la ITT fueron presentar unos valores de HbA1c entre 8,0-9,9%, subhazard ratio (SHR) de  1,7 (IC 95% 1,65-1,78) y en HbA1c superiores a 10%  SHR 2,5 (IC 95% 2,37-2,68), una duración de la DM2 superior o igual a 20 años  SHR 1,25 (IC 95 1,11-1,41), y a una cierta distancia, el hecho de ser mujer, tener comorbilidades, enfermedad renal crónica o complicaciones microvasculares.
El tratamiento no sufrió una ITT en el 26,2% de los paciente con una HbA1c al inicio superior al 7% y la mayoría de éstos se  mantuvo sin cambios en el tratamiento con HbA1c entre 7-7,9%.
Según esto, concluyen, que existiría una falta de ITT en uno de cada 5 pacientes. 
A su vez los valores de HbA1c a partir de los que se produciría la ITT excederían las recomendaciones actuales.

Mata-Cases M, Franch-Nadal J, Real J, Gratacòs M, López-Simarro F, Khunti K, Mauricio D1. Therapeutic Inertia in Patients Treated With Two or More Antidiabetics in Primary Care: Factors Predicting Intensification of Treatment. Diabetes Obes Metab. 2017 Jun 28. doi: 10.1111/dom.13045. [Epub ahead of print]

Mata-Cases M, Benito-Badorrey B, Roura-Olmeda P, Franch-Nadal J, Pepió-Vilaubí JM, Saez M, Coll-de-Tuero G; on behalf of the GEDAPS (Primary Care Group for the study of Diabetes) of the Catalonian Society of Family and Community Medicine. Clinical inertia in the treatment of hyperglycemia in type 2 diabetes patients in primary care. Curr Med Res Opin. 2013 Sep 6. [Epub ahead of print]

Khunti K, Wolden ML, Thorsted BL, Andersen M, Davies MJ. Clinical Inertia in People With Type 2 Diabetes: A retrospective cohort study of more than 80,000 people. Diabetes Care. 2013 Jul 22. [Epub ahead of print] 

López-Simarro F, Brotons C, Moral I, Cols-Sagarra C, Selva A, Aguado-Jodar A, Miravet-Jiménez S. Inercia y cumplimiento terapéutico en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en atención primaria
Med Clin (Barc). 2011 Oct 28. [Epub ahead of print]


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