jueves, 21 de diciembre de 2017

¿La individualización es mejor que la terapia intensiva en DM2?

¿La individualización es mejor que la terapia intensiva en DM2?. Por Enrique Carretero Anibarro

Sobre la individualización del tratamiento y de los objetivos terapéuticos ya hemos hablado en post previos.También hemos comentado aspectos de la desintensificación del tratamiento antidiabético. 
La realidad es que el sobretratamiento aumenta la morbimortalidad en el paciente con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) como consecuencia de la intensificación y/o de los efectos secundarios de los fármacos utilizados para alcanzar esos objetivos tan estrictos. Este hecho se demostró en el estudio ACCORD  (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) en el que en el grupo del control estricto de la HbA1c inferior a 6%, se aumentó la mortalidad. En los estudios ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and DiamicronModified Release Controlled Evaluation) y el VADT (Veterans  Affairs Diabetes Trial) se mostró que el control glucémico intensivo no mejoraba el riesgo cardiovascular (RCV) en pacientes con DM2.
La personalización  del tratamiento adecuándose a las características del paciente, tanto en objetivos como en cantidad y tipo de fármacos debería ser una prioridad.  Estas evidencias han sido recogidas por las distintas Guías de Práctica Clínica (GPC). Ya en 2012 la American Diabetes Association (ADA) y la European Association for the Study of Diabetes (EASD) publicaron una declaración de consenso recomendando individualizar los objetivos terapéuticos dependiendo de la edad del paciente, sus comorbilidades, complicaciones y tiempo de duración de la diabetes. 
El estudio que hoy comentamos aporta evidencias respecto a coste-efectividad y calidad de vida que respaldan esta tendencia. Individualizar los objetivos glucémicos puede presentar mejor perfil coste-efectivo que generalizar a todos los pacientes un estricto objetivo de HbA1c inferior a 7%. De hecho, en EEUU tratar a un paciente DM2 individualizando los objetivos glucémicos podría suponer un ahorro de 13.000 $ a lo largo de toda su vida. Y todo ello sin perder la perspectiva de que el paciente ganará en calidad de vida al disminuir el número de medicamentos y la posibilidad de hipoglucemias.
Es infrecuente que los ensayos clínicos aleatorios (ECA) contemplen aspectos como la calidad de vida o la desintensificación terapéutica así que este análisis ayuda a entender los beneficios de buscar nuevos objetivos sin limitarse solo al control glucémico.
Los investigadores tomaron como referencia 569 pacientes con DM2 mayores de 30 años de la Nationa lHealth and Nutrition Examination Survey (NHANES), que es una encuesta de salud  americana encargada de proporcionar información estadística actualizada sobre la cantidad, distribución y efectos de las enfermedades y discapacidades en Estados Unidos.
La edad media fue de 61años estando representados al 50% ambos sexos, el 36% habían sufrido alguna complicación relacionada con la DM2, el 42% presentaba una puntuación alta en el Índice de  comorbilidad de Charlson (el índice de comorbilidad de Charlson inicialmente adaptado para evaluar la mortalidad a un año, se adaptó finalmente para calcular la supervivencia a los 10 años, en función de la edad  y de las comorbilidades).
Los investigadores introdujeron datos en un modelo de simulación  para comparar el coste-efectividad de las dos estrategias terapéuticas:
-En la estrategia tratamiento intensivo uniforme todos los pacientes recibieron tratamientos recomendados por la Guía de la ADA, marcando el objetivo HbA1c inferior a  7%.
-En la estrategia individualización terapéutica los objetivos eran HbA1c inferior a  7%, ó dependiendo de su edad, comorbilidades, complicaciones y años de duración de la DM2; marcaron objetivos más estrictos, inferior a 6,5% o más laxos, inferior a  8%.
Siguiendo este modelo se realizaron 2500 simulaciones para cada paciente. Los fármacos empleados fueron metformina, sulfonilureas, glitazonas, inhibidor de dipeptidil peptidasa-4 (DDP-4), agonista de péptido similar a glucagón-1 (GLP-1), insulina basal y bolo. Los inhibidores de co-transportador2 de sodio-glucosa (SGLT-2) no fueron incluidos. Los fármacos más utilizados fueron metformina (51%), sulfonilureas (33%), e insulina (18%).
Los pacientes que no alcanzaban el objetivo de HbA1c con metformina se añadía o sulfonilurea (40,6%), glitazona (13,4%), inhibidor de DPP-4 (27,0%), agonista GLP-1 (4,4%), o insulina basal (14,6%).
Calcularon los costes de los tratamientos y de las complicaciones relacionadas con la diabetes para las dos estrategias:
-La estrategia individualización terapéutica aumento los riesgos de infarto agudo de miocardio (IAM) 1.4%, amputación 1%, y accidente vásculo-cerebral (AVC) 0.85% pero disminuyó el riesgo de hipoglucemia.
-El coste sanitario total fue de 118.854 $  para los pacientes con tratamiento intensivo vs 105.307 $ los tratados con la opción de individualización terapéutica. La diferencia de 13.547$ fue debida sobre todo a la reducción en 14.242 $ del coste de los medicamentos.
-En el modelo, cuando el paciente recibía tratamiento individualizado vs uniforme intensivo presentaban una ligera disminución en la esperanza de vida (20,63 vs 20,73 años), debido a los mayores riesgos de sufrir complicaciones secundarias a la diabetes (7.854 vs 7.456 eventos por 10.000 pacientes).
-Sin embargo, los pacientes del grupo de tratamiento individualizado precisaban de menos medicamentos y sufrían menos hipoglucemias lo que se traduce en más años de vida ajustado por calidad (16,68 vs 16,58).
En conclusión, los datos aportan nuevas perspectivas que refuerzan la tendencia de la individualización en el tratamiento de los pacientes DM2. Menos medicamentos suponen menos hipoglucemias lo cual conlleva a mejor calidad de vida.

Enrique Carretero Anibarro @Enriq_Carretero

 Laiteerapong N, Cooper JM, Skandari MR, Clarke PM, Winn AN, Naylor RN, Huang ES Individualized Glycemic Control for U.S. AdultsWithType 2 Diabetes: A Cost-Effectiveness Analysis. . Ann Intern Med. 2017 Dec 12. doi: 10.7326/M17-0537. PMID:29230472

Makam AN, Nguyen OK. An Evidence-Based Medicine Approach to Antihyperglycemic Therapy in Diabetes Mellitus to Overcome Overtreatment. Circulation. 2017 Jan 10;135(2):180-195. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.116.022622.

Sussman JB, Kerr EA, Saini SD, Holleman RG, Klamerus ML, Min LC, Vijan S, Hofer TP1. Rates of Deintensification of Blood Pressure and Glycemic Medication Treatment Based on Levels of Control and Life Expectancy in Older Patients With Diabetes Mellitus. JAMA Intern Med. 2015 Dec 1;175(12):1942-9. doi: 10.1001/jamainternmed.2015.5110.

McAlister FA, Youngson E, Eurich DT. Treatment Deintensification Is Uncommon in Adults With Type 2 Diabetes Mellitus: A Retrospective Cohort Study. CircCardiovascQual Outcomes. 2017 Apr;10(4). pii: e003514. doi: 10.1161/CIRCOUTCOMES.116.003514.

Management of Hyperglycemia in Type2 Diabetes:A Patient-Centered Approach Position Statement of the American DiabetesAssociation (ADA) andthe European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes CarePublishAhead of Print, published online April 19, 2012


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