jueves, 7 de diciembre de 2017

Nuevas recomendaciones en el 2º escalón terapéutico de la Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH)

Nuevas recomendaciones en el 2º escalón terapéutico de la Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH)

Ya hacía algunos años que no comentábamos nada sobre las recomendaciones de la CADTH referente a la diabetes tipo 2 (DM2). La CADTH  es una agencia canadiense independiente creada en el 1989 que tiene como objetivo dar recomendaciones según la evidencia en la utilización de la tecnología existente (fármacos, test diagnósticos, quirúrgicos…) a la hora de tomar decisiones sanitarias.
En cuanto al tratamiento de la DM2 realizó un documento completo en el 2010 y una actualización en el 2013 (que comentamos) sobre el tratamiento en el segundo o tercer escalón terapéutico. Sin embargo, como sabemos, desde el 2013 se han incorporado una nueva  familia farmacológica como son los inhibidores de los cotransportadores2 de la bomba sodio-glucosa (inh SGLT-2). En la siguiente entrega se provee de recomendaciones en la utilización de los fármacos antidiabéticos en el segundo escalón terapéutico.
Se plantean tres preguntas:
1.- ¿En los adultos con DM2 en tratamiento con metformina (MET) en monoterapia y un mal control glucémico, cuál es la eficacia y seguridad de los distintos fármacos añadidos a ésta en el segundo escalón?  
2.- ¿En adultos con DM2 cuales son los efectos cardiovasculares (CV) de cada uno de estos fármacos?
3.- Y, ¿en adultos con DM2 en tratamiento con MET y mal control glucémico cuál es la coste-efectividad de cada uno de estos fármacos en el segundo escalón de tratamiento?

*Para la primera cuestión, en cuanto a la eficacia y seguridad, se analizaron 174 ensayos clínicos aleatorizados (ECA), de éstos se extrajeron conclusiones de  166 referidos a las 8 familias de fármacos antidiabéticos utilizados (incluso insulinas):
En cuanto al descenso de la HbA1c con respecto a la MET en monoterapia, todas las familias reducen significativamente la HbA1c. Sin embargo, cuando se comparaban las familias,  los inhibidores de las dipeptidilpeptidasa -4 (inh DPP-4) no reducían tanto la HbA1c como lo hacían las sulfonilureas (SU) o los agonistas de los receptores  glucagon-like peptide 1 (GLP-1) (84 ECA).
En cuanto a la hipoglucemia no grave en comparación con la MET en monoterapia, la probabilidad de este efecto fue mayor cuando se añadía SU o insulina basal o bifásica. En comparación con el resto de familias (excepto insulina bifásica) todas presentaban menos riesgo de  la hipoglucemia cuando se comparaban con la SU (67 ECA).
En cuanto al peso, en comparación a la MET en monoterapia, las SU y la insulina basal incrementan el peso corporal entre 2,1 y 2,8 kg, sin diferencias entre ellas. En sentido contrario,  los inh SGLT-2 y los análogos GLP-1 se asociaron con reducciones significativas de peso corporal, frente a la MET en monoterapia (-1,4 a -2,2 kg).
En cuanto a  la presión arterial (PA), los inh SGLT-2 y los análogos GLP-1 añadidos a la MET reducen de manera significativa la PAS (PA sistólica) inicial frente a la MET en monoterapia, SU o inh DPP-4. En sentido contrario, la insulina basal añadida a la MET aumenta significativamente la PAS si se compara con los inh SGLT-2 (29 ECA).
En cuanto a los efectos adversos, en comparación con la MET sola, la adición de los análogos GLP-1 o la insulina basal o bifásica aumentan el número de efectos adversos.
En cuanto a los efectos sobre las lipoproteínas de baja densidad (LDL-c), los inh SGLT-2 añadidos a la MET incrementan significativamente este parámetro del inicio frente a la MET en monoterapia y frente a los inh DPP-4.
Los datos relativos a la mortalidad y complicaciones clínicas importantes son limitados.

*En cuanto a la segunda pregunta, se identificaron 17 ECA, si bien es cierto que solo 11 ECA mostraron resultados de interés. De todos ellos y comparado con placebo, tanto los inh SGLT-2 como los análogos GLP-1 no incrementaron cualquier riesgo CV con respecto al placebo (6 ECA).
En cuanto a la hipoglucemia grave hubo un menor riesgo, pero significativo entre los análogos GLP-1 y los inh DPP-4 (8 ECA)
En mortalidad por cualquier causa (MCC) y en comparación con el placebo, los inh DPP-4 y los inh SGLT-2 reducen el riesgo de MCC, ningún otro tratamiento consiguió este propósito (8 ECA).

*En cuanto a la tercera pregunta, las SU continúan siendo los fármacos más coste-efectivos en el segundo escalón del tratamiento cuando la MET es insuficiente, tanto en coste económico como en años de vida ajustado por calidad (QALY) ganados, debido fundamentalmente a su precio.
En cuanto a los inh DPP-4 serían menos efectivos y más costosos que otras combinaciones.
De igual forma, las insulinas serían más costosas y con menos beneficios que otras estrategias más efectivas.
Con todo, estas consideraciones, aún siendo potentes, pueden variar dependiendo de de la inclusión de aspectos tales como el aumento de peso, el coste y la necesidad de la utilización de autoanálisis.
Los umbrales introducidos en el análisis muestra que el coste de los inh DPP-, de los análogos GLP-1 o de los inh SGLT-2 debería reducirse entre un 60-70% para superar a las SU en criterios de costeefectividad en el segundo escalón junto a la MET.
Como limitación en las conclusiones no se introdujeron los datos del Empagliflozin Cardiovascular Outcome Event Trial in Type 2 Diabetes Mellitus Patients (EMPA-REG OUTCOME) y del Liraglutide Effect and Action in Diabetes: Evaluation of Cardiovascular Outcome Results (LEADER) en la respuesta la primera pregunta.
Las conclusiones de esta actualización son congruentes con las conclusiones de anteriores revisiones. Situan a las SU como la terapia más coste-efectiva en el segundo escalón del tratamiento del paciente con DM insuficientemente tratado con MET en monoterapia.

CADTH THERAPEUTIC REVIEW. New Drugs for Type 2. Diabetes: Second-Line. Therapy – Science Report- 05-2017

CADTH Optimal use report optimal Use Recommendations for Second- and Third-Line Therapy for Patients With Type 2 Diabetes. Volume 3, Issue 1D July 2013.

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