viernes, 12 de enero de 2018

La utilización de estatinas en las personas mayores

La utilización de estatinas en las personas mayores

El tema de las estatinas en las personas mayores es aun controvertido, aunque existan recomendaciones con niveles de evidencia en las principales Guías de Práctica Clínica, pues las evidencias no son abundantes más allá de los 75 años de edad. Por ello, es un tema que vamos tratando a medida que salen más evidencias.
El estudio más importante y específicamente diseñado a este efecto en prevención primaria fue el estudio PROSPER que incluía personas mayores de 82 años al inicio del mismo. En éste el 44% ya tenían antecedentes de enfermedad cardiovascular (ECV) y el analisis del subgrupo en prevención primaria no mostró unas reducciones significativas en eventos cardiovasculares (EsCV) en el grupo de la pravastatina frente al placebo hazard ratio (HR) 0,94 (IC 95% 0,77–1,15). Tampoco se encontró una reducción significativa en la mortalidad por cualquier causa (MCC) HR 0,97 (IC 95% 0,83–1,14, p  0,74).
A su vez en un subgrupo (5.695 pacientes) del estudio JUPITER (Justification for the Use of statins in Prevention: an Intervention Trial Evaluating rosuvastatin) en mayores de 70 años se encontraron beneficios en los accidentes vásculocerebrales (AVC) pero no en la MCC en los que utilizaban estatinas.
En un metaanálisis al respecto de Savarese G, et al sobre 8 ensayos clínicos aleatorizados (ECA) de prevención primaria y 24.674 individuos mayores de 65 años (media de 73 años) no se encontró beneficios en la mortalidad a los 3,5 años de seguimiento, el riesgo relativo (RR) fue de 0,94 (IC 95% 0,86–1,04, p  0,21)) pero sí una significativa reducción en el riesgo de infarto de miocardio (IAM) RR 0,61 (IC 95% 0,43–0,85, p 0,003) y de AVC RR 0,76 (IC 95% 0,63–0,93, p  0,006).
El estudio de Alperovitch A et al sobre una cohorte prospectiva de 7484 individuos con una edad media de 74 años y durante 9 años mostró como aquellos que tomaban una medicación hipolipemiante (estatinas y fibratos) tenían un menor riesgo de AVC, HR 0,66 (IC 95% 0,49–0,90) pero no en EsCA.
Por ello, no está demás comentar un estudio reciente que evalúa la relación entre la utilización de las estatinas en prevención primaria en individuos mayores de 70 años, en especial en aquellos mayores de 75 años (análisis del subgrupo) en el riesgo de EsCV y de muerte. 
Se trata de un estudio prospectivo sobre 7.213 individuos de ≥70 años sin historia de ECV del Physicians’ Health Study. Para ello se utilizó una metodología estadística mediante puntuación multivariable en la utilización de estatinas en un emparejamiento 1/1 con el fin de minimizar los sesgos por indicación.
La edad media de los integrantes fue de 77 (70-102) años con un seguimiento de 7 años. Los individuos sin estatinas se aparejaron en un 1,130 con los que si utilizaron estos fármacos.
Los que estaban tratados con estatinas mostraron un 18% menor riesgo de MCC  HR 0,82 (IC 95% 0,69–0,98) y un menor riesgo pero no significativo de ECVS HR 0,86 (IC 95% 0,70–1,06) y de AVC HR 0,70 (IC 95% 0,45–1,09). Estos resultados no cambiaron según subgrupos etarios, fueran entre 70-76 años o mayores de esta edad, o por el estatus funcional.
Se sugirió que los mayores de 76 años no se beneficiaron de las estatinas en la mortalidad HR 1,14 (IC 95% 0,89–1,47), en comparación con el estrato de  70–76 años, que su  HR era de 0,83 (IC 95% 0,61–1,11), sin embargo, hacen notar que los intervalos de confianza de los dos grupos se superponen lo que sugiere que no existen diferencias.
Los tratados con estatinas con un colesterol total más elevado tuvieron paradójicamente menos ESCV que los que no las utilizaban HR 0,68 (IC 95% 0,50–0,94) y HR 1,43 (IC 95% 0,99–2,07), respectivamente. Este aparente efecto paradójico podría deberse, señalan, con la coexistencia de enfermedades oncológicas o situaciones de fragilidad avanzada que reducen el colesterol al tiempo que aumentan la mortalidad. Estudios en ancianos han mostrado (Dumurgier J et al) como la funcionalidad (velocidad de la marcha) está asociada al incremento de muerte y de ECV, HR 2,92 (IC 95% 1,46- 5,84).
Concluyen que la utilización de estatinas se asocia con un menor y significativo riesgo de mortalidad en las personas mayores de ≥70 años y un  no significativo menor riesgo de EsCV. Estos resultados al parecer no cambian en mayores de 76 años o según su situación funcional. Por contra en aquellos tratados con estatinas tener el colesterol más elevado pudiera ser beneficioso.
La ventaja de este estudio frente al PROSPER o el  JUPITER es que en aquellos aun siendo de prevención primaria tuvieron al menos un FRCV (PROSPER) o un factor de inflamación sistémica como la proteína C reactiva (JUPITER).

Orkaby AR, Gaziano JM, Djousse L, Driver JA.  Statins for Primary Prevention of Cardiovascular Events and Mortality in Older Men. J Am Geriatr Soc. 2017 Nov;65(11):2362-2368. doi: 10.1111/jgs.14993. Epub 2017 Sep 11.

Shepherd J, Blauw GJ, Murphy MB, Bollen EL, Buckley BM, Cobbe SM, et al. Pravastatin in elderly individuals at risk of vascular disease (PROSPER): a randomised controlled trial. Lancet 2002;360(9346): 1623–30.

Ridker PM, Danielson E, Fonseca FA et al. Rosuvastatin to prevent vascular events in men and women with elevated C-reactive protein. New Engl J Med 2008;359:2195–2207.

Savarese G, Gotto AM Jr, Paolillo S et al. Benefits of statins in elderly subjects without established cardiovascular disease: A meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2013;62:2090–2099.

Alperovitch A, Kurth T, Bertrand M et al. Primary prevention with lipid lowering drugs and long term risk of vascular events in older people: Population based cohort study. BMJ 2015;350:h2335.

Dumurgier J, Elbaz A, Ducimetiere P et al. Slow walking speed and cardiovascular
death in well functioning older adults: Prospective cohort study. BMJ 2009;339:b4460.









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