domingo, 28 de enero de 2018

Protección renal con inhibidores SGLT-2, muchas promesas y todavía muchas incógnitas.

Protección renal con inhibidores SGLT-2,
muchas promesas y todavía muchas incógnitas. Comentario de Enrique Carretero Anibarro

Llevamos tiempo hablando de los beneficios de los inhibidores del co-transportador sodio-glucosa tipo 2 (inh SGLT-2) en pacientes con diabetes tipo 2 (DM2). Además del control glucémico también reducen peso y tensión arterial, y lo que es más relevante, en los estudios de no inferioridad cardiovascular (CV), sobre todo en el  Empagliflozin Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes trial (EMPA-REG OUTCOME) y también el CANagliflozin cardioVascular Assessment  Study (CANVAS)  han demostrado que los inh SGLT-2 son seguros e incluso que pueden reducir las tasas de los eventos cardiovasculares (ECV) de los pacientes con alto riesgo cardiovascular (RCV).
En este artículo los autores debaten desde la óptica renal sobre los hallazgos ya demostrados  en los últimos estudios la falta de evidencias en algunos aspectos y las perspectivas de futuro de los inh SGLT-2 en nefropatía diabética.

Los datos de EMPA-REG OUTCOME y CANVAS son realmente prometedores: la reducción de filtración glomerular estimado (FGe) de aproximadamente 5 ml/min/ 1,73 m2 y también la reducción de albuminuria de 30%–40%, promuevan probablemente una reducción en el empeoramiento de la enfermedad renal crónica (ERC) y retrasen la necesidad de terapia sustitutiva renal.
Curiosamente estos fármacos en el paciente con ERC pierden efectividad en el control glucémico pero mantienen sus efectos beneficiosos renales.
Aunque los resultados renales han sido francamente prometedores, sin embargo, necesitamos más evidencias que sustenten el beneficio de estos fármacos en los pacientes DM2 con ERC. Vamos a enumerar los puntos que aún generan dudas:

-EMPA-REG OUTCOME y CANVAS son estudios de seguridad CV, los resultados renales son objetivos secundarios y consecuentemente no son explorados específicamente.

-Los beneficios renales de ambos estudios se sustentan en la reducción de albuminuria, un marcador de riesgo en nefropatía diabética, pero necesitan ser confirmados a través de estudios específicos en los que la seguridad renal sea el objetivo fundamental.
-El número de pacientes que acaban alcanzando el estadio terminal de la enfermedad renal es mucho más pequeño de lo necesario para dibujar conclusiones definitivas (27 eventos en EMPA-REG OUTCOME y 21 en CANVAS).
-Otra duda relevante es si los inh SGLT-2 serán capaces de reducir el riesgo CV y el riesgo renal en pacientes DM2 con ERC establecida.
Afortunadamente ya están en marcha varios estudios que trabajan en esta línea:

-CREDENCE (Canagliflozinon Renal and Cardiovascular Outcomes in Participants with Diabetic Nephropathy) Canagliflozina en pacientes DM2, estadio 2 y 3 de ERC y macroalbuminuria.

-DAPA CKD (A Study to Evaluate the Effect of Dapagliflozin on Renal Outcomes and Cardiovascular Mortality in Patients With CKD) Dapagliflozina en población DM2 y también con población NO DM2.

-Con Empagliflozina también hay perspectivas de estudios similares.

Los autores se plantean si en un futuro se demuestran los beneficios renales en el paciente DM2, quizás incluso también puedan ser utilizados para mejorar el perfil renal de pacientes NO DM2.
De igual forma que tenemos estudios que aportan datos certeros sobre el beneficio CV de los inh SGLT-2 deberíamos tener estudios de seguridad renal sobre los que apoyarnos para intentar mejorar el pronóstico renal de los pacientes DM2. Es la asignatura pendiente.

Enrique Carretero Anibarro @Enriq_Carretero

Zinman B1, Wanner C, Lachin JM, Fitchett D, Bluhmki E, Hantel S, Mattheus M, Devins T, Johansen OE, Woerle HJ, Broedl UC, Inzucchi SE; EMPA-REG OUTCOME Investigators. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2015 Sep 17. [Epub ahead of print]

Neal B, Perkovic V, Mahaffey K W, de Zeeuw D, Fulcher G, et al for the CANVAS Program Collaborative Group*. Canagliflozin and Cardiovascular and Renal Events in Type 2 Diabetes. 
 NEJM. 2017.DOI: 10.1056/NEJMoa1611925


Pecoits-Filho R, Perkovic V. Are SGLT2 Inhibitors Ready for Prime Time for CKD? Clin J Am Soc Nephrol▪: ccc–ccc, 2018. doi: https://doi.org/10.2215/CJN.07680717

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