jueves, 1 de febrero de 2018

Actualización de la Guía de la American College of Cardiology/American Heart Association sobre la hipertensión arterial

 Actualización de la Guía de la  American College of Cardiology/American Heart Association sobre la hipertensión arterial


El pasado noviembre la American College of Cardiology (ACC) y la American Heart Association (AHA) publicaron una nueva Guía de Práctica Clínica (GPC) de prevención, detección, evaluación y tratamiento de la hipertensión arterial (HTA) en adultos.  Esta fue publicada conjuntamente en  el  Journal of the American College of Cardiology  y en el AHA journal Hypertension .

Se trata de una actualización del Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure, con revisión de la literatura publicada hasta el momento por parte de un comité multidisciplinar ad hoc. En el que se evaluó los sistemas de control de la presión arterial (PA), los objetivos más adecuados de la PA, los beneficios e inconvenientes de los distintos fármacos antihipertensivos, al tiempo que los beneficios o daños de iniciar el tratamiento con uno o dos fármacos antihipertensivos.
Clasificación de la PA.-
Introducen el concepto de HTA en estadio 1 como una PA entre 130-139 mm Hg de PA sistólica (PAS) y entre 80-89 mm Hg de PA diastólica (PAD), cambiando la definición a partir de la cuál debemos empezar el tratamiento farmacológico antihipertensivo y cuál es nuestro objetivo a alcanzar. Esta clasificación actualiza la previa del Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JNC7).
Se elimina el concepto de prehipertensión, pasando a ser PA elevada valores entre 120-129 mmHg en PAS.

Clasificación de la PA según  el JNC7  y el  ACC/AHA Hypertension Guidelines del 2017

PAS y PAD  (mm Hg)           JNC7                        2017 ACC/AHA
inferior 120 y a 80                 PA normal                     PA normal
120–129 e inferior 80            Prehipertensión             PA elevada
130–139 o 80–89                   Prehipertensión            Estadio 1 HTA
140–159 o  90–99                  Estadio 1 HTA             Estadio 2 HTA
mayor 160 o 100                    Estadio 2 HTA             Estadio 2 HTA

 Medidas de la PA.- Se enfatiza en aumentar la fiabilidad de las mediciones para ello recomiendan realizar diversas mediciones en diferentes visitas así como se alienta a realizar automediciones domiciliares (AMPA)

Cribado de la HTA secundaria; ante la sospecha de una HTA secundaria por pruebas que así lo indiquen recomiendan enviar al paciente a un nivel especializado.
En el control rutinario del paciente con HTA se recomienda una analítica que incluya glucemia basal, perfil lipídico, creatinina con filtrado renal estimado (eFG), ionograma (sodio, potasio, calcio), ácido úrico, hormonas tiroideas, analítica urinaria con cociente albumina/creatinina, ECG, y ecocardiograma opcional, 

Terapia no farmacológica.- Dentro de las estrategias para el tratamiento de la HTA se alienta a utilizar aquellas que tengan un enfoque en la modificación de los estilos de vida.  En este caso se incluyen consejos sobre la pérdida de peso, seguir una dieta  DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension), reducir la ingesta de sodio en la dieta a menos de 1500 mg/día e incremento de potasio a al menos 3500 mg/día. Incrementar el ejercicio físico a un mínimo de 30 minutos tres veces a la semanal y limitar la ingesta de alcohol a no más de 2 consumiciones diarias en el varón y menos en la mujer.

 Umbrales de la PA y estimación del riesgo cardíaco. Se modifican los umbrales (reduciéndolos) a partir de los cuales se debe instaurar el tratamiento a la vez que introduce el concepto de riesgo cardiovascular (RCV) subyacente. Para éste se recomienda utilizar la ecuación del ACC/AHA Pooled Cohort Equations para calcula el RCV a los 10 años. En el se utiliza la edad, sexo, colesterol total, la lipoproteínas de baja densidad- colesterol (LDL-c), las lipoproteínas de alta densidad-colesterol (HDL-c), tratamiento con aspirina o estatinas, PAS, tratamiento de la HTA, antecedentes de diabetes mellitus (DM) y hábito tabáquico actual. 

Tratamiento farmacológico. En el tratamiento inicial se recomiendan los diuréticos tiacídicos, los calcioantagonistas, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina  (IECAS)  y los bloqueadores de receptores de angiotensina II (ARA2). Si bien es cierto que se puede comenzar con dos fármacos al tiempo, separados o juntos en un mismo comprimido cuando exista un estadio 2º de la HTA y una media de PA superior a 20/10 mm Hg de su PA objetivo

Objetivos del tratamiento, en general, en el paciente con diabetes tipo 2 (DM2), con enfermedad renal crónica (ERC) o en paciente de edad avanzada, no han cambiado sustancialmente. En la ERC se recomienda mantener unos objetivos por debajo de 130/80 mmHg. Si existe albuminuria utilizar un IECA, y si no se tolera un ARA2.
En el paciente con DM se debe iniciar al tratamiento cuando la PA llegue a 130/80 mmHg estableciendo este umbral como el objetivo a alcanzar. Para ello se pueden utilizar los diuréticos, calcioantagonistas, IECA o ARA2, si bien es cierto que si existe albuminuria se recomiendan los IECA o ARA2.
En el paciente anciano tampoco se hace muchas diferencias en los objetivos si el paciente no está institucionalizado y vive en la comunidad; ahora bien en mayores de 65 años con gran carga de morbilidad y esperanza de vida limitada habrá que ser más laxo y tener en cuenta las preferencias del paciente y valorar el riesgo/beneficio de los objetivos fijados y la medicación necesaria para alcanzarlos.
Las consecuencias de esta nueva actualización al disminuir de 140/90 mmHg a 130/80 mm Hg es un aumento en la prevalencia de la HTA y con ello mayor número de personas que tendrán que tomar medicación antihipertensiva. Si bien es cierto que el tratamiento farmacológico de la HTA en 1º estadio (130-139/80-89 mmHg) se rige por el cálculo del RCV subyacente o un riesgo estimado de enfermedad cardiovascular (ECV) superior al 10%, si no solo se ofrecerán consejos sobre las modificación de los estilos de vida.
La influencia del SPRINT y del ACCORD  en esta actualización hace que se tenga en cuenta el      riesgo de eventos cardiovasculares con umbrales más bajos y que  minimice el riesgo de efectos secundarios de la medicación al reducir la PA.
Un documento a conservar y utilizar.  Gráfico y manejable.

Carey RM, Whelton PK; 2017 ACC/AHA Hypertension Guideline Writing Committee. Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: Synopsis of the 2017 American College of Cardiology/American Heart Association Hypertension Guideline.
Ann Intern Med. 2018 Jan 23. doi: 10.7326/M17-3203. [Epub ahead of print]

http://annals.org/aim/fullarticle/2670318/prevention-detection-evaluation-management-high-blood-pressure-adults-synopsis-2017


2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: Executive Summary. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines

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